АКТУАЛЬНО

1

В Ассоциацию « Национальное объединение строителей »

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении сведений в Национальный реестр специалистов в области строительства

( дата формирования ) ( уникальный идентификатор заявления )

1 . Сведения о заявителе 1.1 . Фамилия , имя , отчество : Иванов Иван Васильевич

( в соответствии с документом , удостоверяющим личность ) 1.2 . Сведения о документе , удостоверяющем личность :

Паспорт РФ , серия 9304 , № 513612 , 09.11.2002 , УВД гор . Долгопрудный ,

( наименование документа , удостоверяющего личность , серия и номер , дата выдачи , наименование к . п . 172-002

органа , выдавшего документ , его реквизиты ( при наличии в документе ), дата окончания ------- ( При наличии )

срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно ) 1.3 . Страховой номер индивидуального лицевого счета ( СНИЛС ):

0 3 5 – 0 5 3 – 6 9 1 – 4 0 1.4 . Адрес электронной почты ( при наличии ): ivanov @ mail . ru 1.5 . Контактный телефон : 8-915-175-40-19 1.6 . Адрес проживания ( регистрации ) по

144405 , Московская обл ., месту жительства :

( почтовый индекс , субъект Российской г . Долгопрудный , Петровская ул ., д . 1 , кв . 14

Федерации , район , город , внутригородское муниципальное образование ,

улица , дом , корпус , квартира ) 1.7 . Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации ( КЛАДР 1 )

5 0

2 . Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии , специальности или направлению подготовки в области строительства

2.1 . Наименование документа о высшем образовании : Диплом бакалавра

1 введен в действие с 01.12.2005 приказом ФНС России от 17.11.2005 № САЭ-3-13 / 594 . kladr-rf . ru

2

2.2 . Серия и номер : 103305 0014640 2.3 . Дата выдачи : 12.06.2005 2.4 . Номер бланка ( при наличии ): ------- ( При наличии )

2.5 . Наименование образовательного учреждения , выдавшего документ о высшем образовании , на момент выдачи документа :

ФГБПОУ ВПО « МГСУ »

2.6 . Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа : Россия , г . Москва

( страна , регион , населенный пункт ) 2.7 . Специальность ( направление подготовки , профессия ):

290300 Промышленное и гражданское строительство

2.8 . Специализация ( при наличии ): Промышленное и гражданское строительство 2.9 . Квалификация : инженер

2.10 . Дата присвоения квалификации ( если она не соответствует дате выдаче документа

_

о высшем образовании ): 12.06.2005

3 . Сведения о профессиональной переподготовке Заявителя по профессии , специальности или направлению подготовки в области строительства : 3

3.1 . Наименование документа о переподготовке : ------- ( При наличии ) 3.2 . Серия и номер : ------- ( При наличии ) 3.3 . Дата выдачи : ------- ( При наличии ) 3.4 . Номер бланка ( при наличии ): ------- ( При наличии )

3.5 . Наименование образовательного учреждения , выдавшего документ о профессиональной переподготовке , на момент выдачи документа :

------- ( При наличии )

3.6 . Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа : ------- ( При наличии )

( страна , регион , населенный пункт )

2 Заполняется при наличии

3 Заполняется при наличии

3

3.7 . Сфера профессиональной деятельности , на право осуществления , которой выдан документ , или присвоенная квалификация :

------- ( При наличии )

3.8 . Наименование программы профессиональной переподготовки : ------- ( При наличии )

4 . Сведения о наличии у заявителя стажа работы 5

Приема на должность

Дата

Увольнения ( перевода )

Наименование должности , профессия , специальность , направление подготовки

Наименование работодателя , ( адрес , ИНН последнего работодателя )

6 7

5 . Сведения о повышении заявителем своей квалификации по направлению подготовки в области строительства 8

5.1 . Наименование документа : Удостоверение о повышении квалификации 5.2 . Серия и номер : 153-ОРВ 5.3 . Дата выдачи : 04.06.2014 5.4 . Номер бланка ( при наличии ): ------- ( При наличии )

4

5.5 . Наименование образовательного учреждения , выдавшего документ о повышении квалификации , на момент выдачи документа :

ФГБОУ ВПО « МГУПС »

5.6 . Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации :

Россия , г . Москва ( страна , регион , населенный пункт )

5.7 . Наименование курса о повышении квалификации :

Промышленное и гражданское строительство

6 . Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г . № 238- ФЗ « О независимой оценке квалификации » 10

6.1 . Наименование квалификации : ------- ( При наличии ) 6.2 . Регистрационный номер свидетельства о квалификации : ------- ( При наличии )

6.3 . Дата выдачи свидетельства о квалификации : ------- ( При наличии )

6.4 . Наименование центра оценки квалификации , выдавшего свидетельство : ------- ( При наличии )

6.5 . Место нахождения центра оценки квалификации : ------- ( При наличии )

( страна , регион , населенный пункт )

4 Заполняется при наличии

5 Заполняется начиная с последнего ( текущего ) места работы

6 Проставьте отметку , если соответствующий стаж относится к стажу работы в организациях ,

осуществляющих строительство , реконструкцию , капитальный ремонт объектов капитального строительства на инженерных должностях ( пункт 2 части 6 статьи 55 5-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации ).

7 Проставьте отметку , если соответствующий стаж относится к общему трудовому стажу по профессии ,

специальности или направлению подготовки в области строительства ( пункт 3 части 6 статьи 55 5-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации ).

8 В отношении повышения квалификации , успешно пройденного не позднее чем за четыре года и шесть месяцев до даты подачи заявления .

9 Заполняется при наличии

10 Заполняется при наличии соответствующих свидетельств .

17