2016 Том VI № 1
применения растворов ГЭК и показали увеличение смертности и частоты применения почечной заместительной терапии у пациентов отделений реанимации [ 54 – 56 ]. И хотя целый ряд исследований у взрослых и детей с термической травмой свидетельствовали об эффективности применения ГЭК [ 57 – 59 ], по результатам проведенных исследований Комитет по оценке рисков Европейского фармакологического надзора ( PRAC ) высказался против использования препаратов ГЭК у больных с сепсисом и ожогами из‐за увеличения частоты почечного повреждения и повышения летальности [ 60 ].
На фоне развития модели гликокаликса в литературе продолжается дискуссия о применении препаратов альбумина . Будучи человеческим белком плазмы , он способствует поддержанию оптимального внутрисосудистого онкотического давления в организме человека . Наиболее распространенной формой является 4 % - или 5 % -ный альбумин в физиологическом растворе . Несмотря на то что альбумин относительно дорог и его доступность и применение могут быть ограничены , использование альбумина как компонента инфузионной терапии с первых часов ожоговой травмы весьма перспективно , но оно требует дальнейших исследований у ожоговых больных [ 61 ]. По данным Park c соавт . [ 62 ], использование альбумина в течение первых 24 ч после ожога сопровождается уменьшением частоты применения вазоактивных препаратов и снижением летальности , а на начальных этапах интенсивной терапии ассоциируется с более коротким временем искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ) у пациентов с площадью обожженной поверхности 20 % и более . В экспериментальных исследованиях Jacob с соавт . пришли к выводу , что альбумин взаимодействует с эндотелиальным гликокаликсом , препятствуя транслокации жидкости в интерстициальное пространство , а добавление альбумина в состав инфузионной терапии улучшает эндотелиальную целостность вследствие защиты гликокаликса [ 63 ]. Было показано , что при применении альбумина в острый период ожоговой травмы адекватные показатели могут быть достигнуты меньшими объемами , к тому же они удерживают жидкость в сосудистом русле и повышают сердечный выброс [ 64 ].
Попытки использовать гипертонический раствор проводились на протяжении десятилетий в инфузионной терапии термической травмы . Теоретически инфузия гипертонического раствора увеличивает объем циркулирующей внутрисосудистой жидкости [ 65 ], что позволяет уменьшить отечность тканей и снизить частоту осложнений . В 1970‐е гг . исследователи пришли к выводу , что гипертонический раствор действительно уменьшает объем необходимой инфузионной терапии у ожоговых пациентов , но дальнейших углубленных исследований не проводилось [ 66 – 68 ].
К этим данным следует добавить , что не только внутривенные инфузии , но и раннее энтеральное питание , которое стартует в течение 12 ч после ожоговой травмы , существенно улучшает исход и должно быть интегрировано в протокол жидкостного восстановления , так как позволяет сократить объем необходимой инфузии [ 69 ].
Заключение
За последние 15 лет интерес к инфузионной терапии при ожоговой травме значительно вырос , и данный факт связан с осознанием медицинским сообществом того , что осложнения вызваны именно проводимой терапией . Поэтому усилия должны быть направлены на уменьшение бесполезной нагрузки жидкостью с чрезмерным количеством кристаллоидов , в свою очередь роль коллоидов на начальных этапах инфузионной терапии требует дальнейших исследований как у взрослых , так и у детей [ 32 ].
Научные исследования и технологический прогресс за последнее время позволили пересмотреть методические подходы к интенсивной терапии ожоговых пациентов , особенно в аспекте введения больших объемов жидкости и следующих за этим осложнений . В настоящее время проблема перегрузки жидкостью признается практически всеми врачами , участвующими в терапии ожоговых пациентов . Все усилия интенсивистов должны быть направлены на переосмысление программы инфузионной терапии у пациентов с ожогами , чтобы избежать перегрузки объемом , должны быть пересмотрены целевые точки инфузионной терапии в зависимости от показателей параметров гемодинамики , однако все эти изменения продолжают вызывать активные споры и обсуждения [ 70 ]. Проводимые исследования требуют пересмотра клинических подходов к инфузионной терапии , перехода от либеральной к адекватной , но не рестриктивной методике введения жидкостей , определению новых целевых точек при интенсивной терапии как у детей , так и у взрослых с тяжелыми термическими повреждениями .
78