НАУЧНЫЕ ОБОРЫ 2016 Том VI № 1
достаточно эффективен для создания анастомоза при умеренном натяжении , и исследование в госпиталях Миннесоты не выявило явных проблем этого метода [ 33 , 34 ].
Метод выбора при очень большом диастазе : индукция роста или замена пищевода
Как показало настоящее исследование , рост пищевода может быть инициирован даже у самых маленьких сегментов пищевода , что позволяет сформировать внешне нормальный пищевод . Функция пищевода даже с нескоординированными сокращениями в нижнем сегменте будет удовлетворительной и соответствовать общеизвестным результатам лечения атрезии пищевода . Время , необходимое для адекватного роста , обратно пропорционально величине диастаза и требует как минимум 6 – 7 дней и двух операций . При зачаточном сегменте требуются 4 и более недели и несколько процедур по смене тракционных швов . Конечно , всех хирургов интересует , каковы долгосрочные перспективы такого подхода . На наш взгляд , важно решить проблему гастроэзофагеального рефлюкса и стеноза пищевода . Несколько проведенных исследований показали , что у взрослых , которые во младенчестве перенесли операции по поводу атрезии пищевода ( тип С ) с небольшим диастазом , часто наблюдаются дисфагии и рефлюкс . А это говорит о том , что эти проблемы тем более должны быть отслежены и откорректированы у пациентов с большим диастазом .
Можно предположить , что заместить пищевод желудком или кишкой выглядит при большом диастазе проще . Однако отдаленные результаты исследований показали , что транспозиция кишки или желудка приводит к различными проблемам , сложным для решения с точки зрения их решения . Перемещение желудка выглядит наиболее приемлемым , так как требует минимума усилий [ 35 ]. При сравнении с удлинением по Foker эти операции могут показаться более благоприятными , так как позволяют обычно в возрасте 1 – 2 лет соединить желудок и шейный пищевод .
Необходимо помнить , что замещение пищевода имеет серьезные последствия для ранних и отдаленных результатов лечения атрезии пищевода . При кормлении у этих больных будут возникать проблемы , связанные с замедленным опорожнением желудка . Очень маленький выбор блюд , низкая прибавка веса и анемия приводят к хроническим заболеваниям [ 35 ]. Частые аспирации могут быть причиной легочных нарушений . В перспективе рефлюкс в высоко расположенном желудочно-пищеводном анастомозе может привести к эзофагиту шейного сегмента и пищеводу Барретта [ 36 ]. Краткосрочные результаты предсказуемы и могут быть приемлемыми на первый взгляд , однако со временем проблемы будут нарастать .
Интерпозиция кишки также вызывает ряд проблем в результате отсутствия нормальной перистальтики пищевода . Этот сегмент толстой кишки дилатируется , и у детей появляется хроническая аспирация . Хотя 50 % больных чувствуют себя удовлетворительно даже после 20 лет после операции , другие 50 % страдают различными заболеваниями и в последующем сталкиваются с серьезными проблемами [ 37 , 38 ]. Продолжительная , например 70‐летняя выживаемость с хорошим качеством жизни маловероятна в группе пациентов с интерпозицией кишки . Однако стремление к длительной выживаемости с хорошим качеством жизни только сейчас становится важно для хирурга и педиатра . К сожалению , в приоритете у хирургов ранние осложнения и длительность госпитализации , а не события , которые произойдут с пациентом через 10 , 20 , а тем более через 30 лет .
Стратегия индукции роста , которая впервые была применена в Миннесоте , может быть выполнена у пациентов с минимальной длиной нижнего сегмента . Иногда за наложением анастомоза следуют фундопликация и многократные бужирования . Тем не менее после всех этих манипуляций пациент может нормально питаться и развиваться соответственно возрасту , подтверждая постулат , что свой пищевод лучше [ 39 ]. В настоящее время индукция роста успешно применяется во всем мире [ 40 – 44 ].
Решение , что лучше : индуцированный рост пищевода или установка трансплантата для лечения атрезии пищевода с большим диастазом , в конечном итоге зависит от целого ряда важных вопросов и долгосрочных итогов этих операций . Клинические сравнения более достоверны , если учитываются несколько переменных , которые можно адекватно контролировать в ходе исследовании . Как следствие , результат должен базироваться на наблюдениях длительностью 10 или 20 лет для приближения долгосрочной цели – длительной выживаемости с хорошим качеством жизни .
71