2016 Том VI № 1
стаз для безопасного наложения анастомоза . В этом случае лучше закрыть свищ и использовать метод внутренней тракции для двух сегментов на протяжении 5 – 7 дней , чтобы избежать несостоятельности анастомоза . Этот гибкий подход должен позволить успешно накладывать первичный анастомоз для лечения атрезии пищевода типа С .
В случае верхней трахеопищеводной фистулы ( тип В ) проксимальный и дистальный сегменты могут быть такими короткими , что потребуют наложения наружной тракции для индукции необходимого роста пищевода . Как правило , свищи верхнего сегмента располагаются ближе к его концу , поэтому тракционные нити следует накладывать выше и в стороне от места закрытия фистулы . Длина нижнего сегмента очень вариабельна и , как и в случае с типом А , может потребоваться наложение внешней тракции . Когда адекватная длина пищевода достигнута , концы сегментов освобождают от тракционных нитей и накладывают анастомоз .
Индуцированный рост : тракционные швы
Тракционные швы обеспечивают натяжение , необходимое для индуцированного роста , и их наложение тем труднее , чем меньше сегмент пищевода . Нижний сегмент может быть очень маленьким , что приводит к прорезыванию швов , если их наложить поверхностно . Швы , расположенные слишком глубоко , могут проникать в просвет пищевода и вызывать утечку . Трудности в определении места расположения просвета пищевода могут привести к неверному расположению тракционных швов , однако хорошее владение техникой и концентрация внимания сводят к минимуму эти проблемы . При наложении тракционных швов игла входит в ткань под прямым углом в точке , где предположительно начинается просвет пищевода . Если тракционные швы размещаются на самом конце сегмента , большая часть роста будет происходить в солидной части сегмента , не имеющей просвета . Шов должен быть такой глубины , чтобы он мог захватить мышечный слой и не должен содержать слизистый слой .
В качестве тракционных швов используются неабсорбирующиеся мононити , такие как полипропилен , потому что его поверхность гладкая и не вызывает тканевой реакции . Для шовного материала большого диаметра ( например 4 – 0 ) не существует малых размеров игл , поэтому для младенцев с атре- зией пищевода с большим диастазом используется нить размером 5 – 0 . Для небольших нижних сегментов , внутренней тракции и стимуляции роста первоначально предназначен шовный материал размером 6 – 0 или даже 7 – 0 , пока сегмент не станет достаточно большим для нитей размером 5 – 0 . Удерживающая сила тракции увеличивается при использовании П-образных швов с прокладками – 4 швов , как правило , достаточно . Прокладки могут быть вырезаны из фабричного материала , например бычьего перикарда , или же приготовлены из фасций пациента и его перикарда . Синтетические материалы , такие как Teflon или Dacron , врастают в ткань пациента и в последующем их будет тяжело удалить .
Швы с верхнего сегмента выводят на кожу кзади и ниже разреза грудной клетки , а швы нижнего сегмента – над ним . Швы , попарно выведенные на кожу , должны напоминать квадрат , это позволяет расположить сегменты пищевода практически по прямой относительно кожи . Кусок плотного силастика вырезают в виде квадрата с четырьмя отверстиями , что позволяет вывести швы на кожу так же , как они расположены на сегментах пищевода . Швы плотно завязывают ежедневно через короткие части силиконовой трубки под петлей увеличивая натяжение .
Металлические клипсы , расположенные на концах сегментов пищевода , там , где располагается просвет пищевода , позволяют контролировать рост сегментов при помощи рентгенографии . Когда клипсы располагаются на одном уровне или перекрывают друг друга , это говорит о росте сегментов пищевода , достаточном для наложения анастомоза , даже если сегменты слегка уменьшатся при вскрытии .
Конечно , данный способ непростой . Весьма вероятно , что будут разработаны более эффективные методы . Тем не менее биологический принцип индуцированного роста тканей путем их растяжения широко используется для достижения наилучших результатов . В серии наблюдений из Миннесоты и Иркутска у пациентов с атрезией пищевода с большим диастазом без предыдущих попыток хирургического лечения начальная длина диастаза колебалась в диапазоне от 3,1 – 10,6 см , однако во всех случаях индуцированный рост был достаточным для создания первичного анастомоза . У двух больных в возрасте 2 и 4 лет с предыдущими попытками
68