НАУЧНЫЕ ОБОРЫ 2016 Том VI № 1
Таблица 1 . Гибкий подход к лечению большого диастаза
Субъективная величина диастаза Хирургическая техника
Длительность процедуры
Умеренный диастаз |
Интраоперационная тракция |
10 мин |
Большой диастаз |
Внутренняя тракция |
5 – 6 дней |
Ультрабольшой диастаз |
Наружная тракция |
7 – 21 дня |
Видимое отсутствие нижнего сегмента |
Индукция роста зачаточного сегмента |
3 + недели |
друг друга или же использовать внешние методы вытяжения , которые дают толчок для более быстрой индукции роста . Общая классификация хирургических подходов , основанных на величине диастаза , для принятия решения в пользу анастомоза или внешней тракции представлена в таблице . Выбор техники зависит от субъективной оценки хирурга , поэтому числовые значения диастаза мы не приводим ( табл . 1 ).
А . Интраоперационная тракция
Если концы эзофагеальных сегментов перекрывают друг друга , можно наложить анастомоз после небольшого периода интраоперационной тракции длительностью около 10 мин . В таком случае нужно выяснить , где располагаются просветы сегментов и как провести катетер-болванку через них . Если просветы располагаются вблизи видимых снаружи окончаний сегментов , пищевод можно сопоставить , для чего сегменты вскрывают . После резекции верхушек сегментов и вскрытия их просветов может возникнуть небольшая ретракция , и диастаз будет больше , чем предполагалось . Однако чаще всего анастомоз все же можно успешно наложить .
Б . Внутренняя тракция
Для диастаза , при котором происходит минимальное перекрытие сегментов путем тракции перекрещенных швов-держалок , можно применить метод внутренней тракции , которая поможет в будущем наложить анастомоз легче и безопаснее . Тракционные швы располагают на сегментах пищевода одинаково как для внутренней , так и для внешней тракции . Внутренние тракционные швы прикрепляются к предпозвоночной фасции и при их завязывании возникает натяжение в сегментах .
При определенных обстоятельствах на сегмент может быть наложено до 3 тракционных швов для лучшего стимулирования роста . Особое внимание следует уделить средним швам – при их наложении стенка пищевода не должна быть повреждена .
Индуцированный тракционным толчком рост пищевода обычно требует 5 – 7 дней . Этого времени достаточно , для того чтобы облегчить наложение анастомоза . Величина силы индуцированного роста , создаваемая внутренней тракцией , главным образом будет зависеть от расположения швов на пищеводе и превертебральной фасции , а также от натяжения , создаваемого между ними . Однако если встает вопрос о том , какой метод лучше для стимуляции роста пищевода , вероятно , лучше использовать внешнюю тракцию , которая вызывает наибольший рост .
С . Наружная тракция
Для диастаза , при котором концы не перекрываются при значительной тракции за перекрещенные нити или когда диастаз так велик , что приведение сегментов друг к другу не имеет смысла , необходимо использовать стратегию стимулированного роста на протяжении двух и более недель . Расположение и конфигурация швов будут подробно рассмотрены ниже .
В некоторых случаях , например при наличии верхней или нижней трахеопищеводных фистул , также может потребоваться индукция роста для создания анастомоза . Закрытие свища и наложение на верхний и нижний сегменты швов для внутренней или наружной тракции можно использовать для стимуляции необходимого роста . Иногда даже распространенный тип атрезии пищевода ( тип С ) может иметь слишком большой диа-
67