НАУЧНЫЕ ОБОРЫ 2016 Том VI № 1
ложить при любом расположении аортальной дуги , намного удобнее работать , понимая , что аорта располагается за пределами рабочего поля . Более того , наличие атрезии пищевода с большим диастазом может сочетаться с аномалиями дуги аорты , которые могут усложнять диссекцию и наложение анастомоза [ 12 ]. Необходимо помнить о том , что качество анастомоза очень важно для ребенка и должно быть самым высоким . Поскольку хирургу необходимо определить стороны расположения дуги аорты и ее возможные аномалии , такие как аберрантная подключичная артерия или двойная дуга аорты , перед операцией необходимо провести эхокардиографию или компьютерную томографию .
Для обеспечения адекватного доступа к пищеводу формируется кожный разрез длиной 3 см : он начинается чуть ниже и кзади от края лопатки и продолжается до сухожилий параспинальных мышц . Пищевод , даже атрезированный , зачастую располагается кзади , поэтому доступа , сформированного кпереди от края лопатки , недостаточно , требуется его расширить [ 13 ]. Для хирургов , предпочитающих широкий доступ , данный разрез вначале может показаться неудобным , но быстро становятся очевидными его преимущества , заключающиеся в визуализации структур заднего средостения . В настоящее время все чаще используется торакоскопия с сопоставимыми ранними результатами . Дискутабельны результаты как открытой техники , так и торакоскопии , включающие 10 – 20 % несостоятельности анастомоза и 5 – 10 % реканализаций трахеопищеводной фистулы . Могут ли эти данные считаться удовлетворительными , пока неизвестно . Попытки улучшить результаты , вероятно , будут более успешными при применении открытого способа , однако торакоскопия будет активно развиваться [ 14 – 17 ].
Выбор межреберья для доступа будет определяться расположением сегментов пищевода . Если сегменты малы , концы могут располагаться далеко друг от друга , в таком случае два межреберных доступа лучше . Нижний сегмент зачастую очень короткий , особенно если нет трахеопищеводной фистулы ( тип А и В по классификации R . Gross ). Для верхнего сегмента с трахеопищеводной фистулой ( тип В и D по классификации R . Gross ) внутриутробный дренаж слюны в трахею снижает стимуляцию роста за счет глотания , вследствие чего сегмент после рождения может оказаться относительно высоко на шее , а промежуток между сегментами будет большим . Небольшие сегменты ( верхний , нижний или оба сегмента ) будет трудно визуализировать при стандартном доступе в 5‐м межреберье , поэтому доступ в 3‐м и 7‐м межреберье удобнее . Во всех случаях рекомендуется трансплевральный доступ [ 18 ]. Если потребуется индукция роста сегментов , скольжение пищеводных отрезков по париетальной и висцеральной плевре позволяет осуществить эту технологию более комфортно . В отличие от этого при ретроплевральном доступе легко образуются спайки , препятствующие росту сегментов . Небольшой нижний сегмент сложно найти при правосторонней торакотомии , так как хиатальное отверстие находится с левой стороны . Для обнаружения маленького нижнего сегмента медиастинальную плевру разрезают вертикально и кзади , рядом с блуждающим нервом по направлению к левой половине диафрагмы . В заднем средостении рядом с блуждающим нервом , около нижнего сегмента пищевода содержится ткань в виде небольшого тяжа , потянув за которую можно вывести нижний сегмент . Несмотря на сомнения , связанные с нарушением сегментарного кровоснабжения пищевода , накопленный опыт демонстрирует безопасность данного способа диссекции нижнего сегмента пищевода вследствие адекватного подслизистого кровоснабжения пищевода [ 19 , 20 ].
Невзирая на распространенное убеждение , что нижний конец , располагающийся ниже диафрагмы , нельзя использовать для наложения первичного анастомоза , результаты исследования индуцированного роста сегментов опровергают это заявление [ 21 ]. Если нижний сегмент очень мал , фактически являясь зачатком на поверхности желудка , можно использовать абдоминальный доступ для обнаружения дистального пищевода под диафрагмой . Стимулирование роста зачатка , имеющего длину 3 – 5 мм , технически более трудно и занимает больше времени , однако конечный результат тоже будет хорошим .
Для верхнего сегмента пищевода диссекция должна быть проведена так высоко , насколько это возможно . Иногда для адекватной мобилизации верхнего отдела пищевода может потребоваться шейный доступ .
Окклюзия нижней трахеопищеводной фистулы
В некоторых случаях атрезия пищевода с большим диастазом сочетается с дистальной трахеопищеводной фистулой , которая нуждается в пересече-
65