КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 2016 Том VI № 1 тоническая поддержка отменена . Во время проведения вспомогательного кровообращения проводили постоянный мониторинг параметров гемодинамики , КОС , АСТ , ИВЛ и ЭКМО [ 4 , 6 , 7 ]. В табл . 1 представлены показатели контролируемых параметров .
Ребенок сразу был переведен на традиционную ИВЛ с протективными параметрами : VR – 20 , pin – 18 , PEEP – 7 , Tin – 0,45 , FiO 2
– 0,21 . ИВЛ при ЭКМО должна осуществляться при низком пиковом давлении с низкими частотой и фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси для предотвращения развития эмфиземы и исключения повреждающего действия высоких концентраций кислорода на легочную ткань [ 11 , 12 ].
Практически сразу после начала ЭКМО инфузия добутрекса и допамина в связи со стабильной гемодинамикой и для создания функционального покоя сердца была отменена .
У данного пациента мы использовали низкую дозировку гепарина – 3 – 5 Ед / кг / ч , поэтому геморрагический синдром отсутствовал . Как уже отмечалось , после начала ЭКМО АСТ достигало высоких цифр . Однако в течение 5 ч АСТ достигло нижней границы нормы и поддерживалось на уровне 170 – 185 с ( табл . 1 ).
Основным показателем , по которому определяли возможность отключения ЭКМО , был уровень легочной гипертензии . К третьим суткам ЭКМО ДЛА составило 35 – 45 мм рт . ст .
ЭКМО проводилось в течение 72 ч в предоперационном периоде . Состояние ребенка стабилизировалось . 15 ноября 2015 г . постепенно проводили про цедуру отключения от ЭКМО . Ребенок деканюлирован . В течение нескольких часов снижали ОСП , оценивали параметры гемодинамики и газообмена . Для поддержания нормального ДЛА и профилактики криза легочной гипертензии , помимо силденафила , ребенку назначили инфузию инодилататора левосимендана – инотропное средство и вазодилататор за счет селективного ингибирования фосфодиэстеразы-3 [ 8 ].
16 ноября 2015 г . материалом « Пермакол » проведена торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы .
В послеоперационном периоде состояние ребенка оставалось тяжелым . Проводили седацию и миоплегию с прежними дозировками ( фентанил отменен ). Эпидуральная аналгезия наропином 0,2 мг / кг / ч + промедол 1 % 0,025 мг / кг / ч . Проводили ИВЛ с параметрами Fs – 40 , Pin – 20 , PEEP – 3 , FiO 2
– 0,4 . Инфузию левосимендана продолжали в течение 24 ч . На 2‐е п / о сутки отменена миоплегия . Эпидуральный катетер удален на 4‐е п / о сутки . С 5‐х п / о суток начата активизация больного . На 4‐е п / о сутки отменена инфузия допамина в связи со стабилизацией гемодинамики .
Энтеральное кормление начато с 3‐х п / о суток с постепенным расширением до 20 мл каждые 3 ч . По страховочному дренажу из левой плевральной полости отходил воздух в 1‐е п / о сутки . С 3‐х п / о суток наблюдалось хилезное отделяемое , в динамике количество нарастало до 90 мл / сут . Назначен октреотид ( 3 мкг / кг / ч ), с 10‐х п / о суток доза увеличена до 6 мкг / кг / ч . На фоне октреотида количество хилезного отделяемого уменьшилось до 15 мл в сутки .
На 4-е п / о сутки по данным ЭхоКГ : данных за легочную гипертензию нет . На фоне лечения отмечались постепенное расширение параметров , перевод на СРАР и экстубация на 16‐е п / о сутки . Плевральный дренаж удален на 17‐е п / о сутки . На 19‐е п / о сутки отмечалась отрицательная динамика в виде появления клиники энтероколита на фоне синдрома системно-воспалительной реакции ( лейкоцитоз – 32 тыс ., тромбоцитопения – 17 тыс ., РСТ – 10 нг / мл ). Энтеральная пауза .
По данным УЗИ брюшной полости и рентгенографии достоверных данных за течение энтероколита нет . На 24‐е п / о сутки на фоне проводимой терапии ( 2 курса плазмафереза ) отмечена положительная динамика , по данным общего анализа крови – снижение лейкоцитоза до 14,7 тыс . с сохраняющимся сдвигом в сторону нейтрофилов , снижение концентрации С-реактивного белка до 37,22 мг / л , снижение РСТ до 0,26 нг / мл , разрешение ателектаза слева , ребенок экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание с дополнительной дотацией O 2 через носовые канюли . В последующем ребенок был переведен в хирургическое отделение и выписан домой в удовлетворительном состоянии .
В заключение можно сделать вывод о том , что ЭКМО в данной ситуации была единственным способом поддержания жизнедеятельности ребенка в период развившейся тяжелой легочной гипертензии . ЭКМО стала мостом до операции для ребенка с ВДГ и супрасистемной легочной гипертензией . Проведение вспомогательного кровообращения требует слаженной работы команды врачебного и среднего медицинского персонала , больших экономических затрат , тщательного мониторинга различных компонентов гомеостаза .
107