ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
ния для местного иссечения опухоли: опухоли Tis и
Т1 с поверхностной инвазией в подслизистый слой
(sm1) [25].
По данным Sengupta S. et al., частота локального
рецидива опухоли после местного иссечения широко варьирует, зависит от T стадии: 9,7% (0-24%) для Т1,
25% (0-67%) для Т2 и 38% (0-100%) для Т3 [26]. По всей
видимости, отбор пациентов и опухолей для операции,
выбор хирургической технологии для выполнения резекции, обеспечивающей чистоту хирургических краев
резекции, являются основными факторами, определяющими частоту развития местного рецидива. С другой
стороны, даже идеально подобранный пациент с опухолью T1 sm1, в случае безупречно выполненной операции R0, имеет риск развития локального рецидива
0-3,2%, в силу возможного регионарного метастазирования. По всей видимости, именно к такому результату
и стоит стремиться.
Изучив собственные результаты и данные литературы, был разработан алгоритм определения тактики
лечения больного раком прямой кишки, являющегося
кандидатом для выполнения органосохраняющей операции (см. рис.).
Для пациентов, у которых во время пальцевого исследования прямой кишки или выполнения фиброколонокопии возникает подозрение на «ранний» рак
прямой кишки, должен быть рассмотрен вопрос о возможности выполнения локального удаления опухоли.
Среди всех факторов риска, которые обсуждались ранее, только уровень инвазии стенки кишки и степень
3(25)’2016
дифференцировки опухоли могут быть оценены перед
операцией. Необходимо выполнить трансректальное
УЗИ и/или МРТ малого таза, эндосонографию. Идеальным случаем для местного иссечения будет выявления
хорошо- или умереннодифференцированной аденокарциномы с поверхностной инвазией в подслизистый
слой (Tis, T1sm1). Для более распространенных опухолей должен быть рассмотрен вопрос о выполнении
тотальной мезоректумэктомии. Опухоли T2 или T1 c
массивной инвазией в подслизистый слой могут быть
удалены при помощи ТЭМ у больных старческого возраста, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Удаленный препарат тщательным образом должен быть
исследован на предмет выявления факторов риска: степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии, наличие сосудистой инвазии, «чистота» краев резекции.
При выявлении одного или нескольких неблагоприятных факторов локальное иссечение рассматривается
как этап тотальной биопсии, а больному должно быть
предложено радикальное хирургическое лечение. При
отказе от радикальной операции, по тем или иным причинам, должна быть обсуждена возможность проведения адьювантной химиолучевой терапии.
Таким образом, в определении тактики лечения
больного принимает участие команда в составе хирурга, эндоскописта, специалистов МРТ и ультразвуковой
диагностики, морфолога, радиолога и химиотерапевта.
Только мультидисциплинарный поход к ведению больных позволит улучшить результаты лечения больных
раком прямой кишки.
Рис. Алгоритм определения тактики лечения больного раком прямой кишки
78
Клинические исследования и опыт в онкологии