ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Периоперационная терапия
В Великобритании было проведено крупное
рандомизированное исследование эффективности
периоперациооной химиотерапии – «MAGIC» [17].
Больным исследуемой группы проводили три курса
предоперационной и 3 курса послеоперационной
химиотерапии по схеме: эпирубицин 50 мг/м2 в/в болюсно; цисплатин 60 мг/м2 в/в инфузия; 5 ФУ 200 мг/
м2/день непрерывная в/в инфузия. Интервал между
курсами химиотерапии составил 3 недели. Больным
контрольной группы проводилось хирургическое лечение. С 1984 по 2002 гг. в исследование было включено 503 больных. Опухоль локализовалась в желудке у
74% больных, в области пищеводно-желудочного соединения у 15% больных и в нижней трети пищевода
у 11% больных. Объем лимфодиссекции составил D2
у 40% больных. В экспериментальной группе у 88%
больных были завершены все три курса предоперационной химиотерапии, у 57% больных была начата
послеоперационная химиотерапия, и 43% больных
завершили все 6 курсов. Операция была расценена
как радикальная у 79% больных в экспериментальной
и у 69% больных в контрольной группе (р=0,02). Группы не отличались по таким показателям, как количество послеоперационных осложнений (47 и 45%),
послеоперационная летальность (по 6%), средняя
продолжительность пребывания в стационаре после операции (по 13 дней). Исследование удаленного
препарата показало, что после проведения химиотерапии максимальный диаметр опухоли был статистически достоверно меньше: 3 (2-6) см и 5 (3-8) см,
р<0,001; а количество больных с опухолями Т1-2 –
больше, чем в контроле: 51 и 36%, р=0,01. 5-летняя
общая (36 и 23%, р=0,009) и безрецидивная (30 и 18,
р=0,001) выживаемость оказалась достоверно выше
у больных экспериментальной группы. Авторы сделали вывод о том, что периоперативная химиотерапия
способствует уменьшению размеров опухоли, увеличению резектабельности и выживаемости у больных
раком желудка. Несмотря на критику дизайна исследования (включение больных раком пищевода, низкий процент D2 диссекций), данный метод лечения
стал весьма популярен в странах Западной Европы.
Основываясь на результатах ранее проведенных рандомизированных исследованиях (MAGIC и
Intergroup 0116), в 2007 г. было инициировано Европейское рандомизированное исследование, получившее название «CRITICS» [18]. Его основной целью
является ответ на вопрос, увеличит ли адъювантная
70
3(25)’2016
химиолучевая терапия по сравнению с адъювантной
химиотерапией выживаемость больных раком желудка, которым ранее была проведена неоадъювантная
химиотерапия с последующей операцией. Исследование проводится в 50 центрах Голландии, Швеции и
Дании, планируется включение 788 больных 1В-4(М0)
стадиями (6 редакция классификации TNM). Всем
больным планируется проведение 3 циклов неоадъювантной химиотерапии по схеме ЕСС (эпирубицин
50 мг/м2 и цисплатин 60 мг/м2 вводятся внутривенно
в 1-й день каждые три недели, капецитабин в дозе
1000 мг/м2 два раза в день,1-14 дни). Оперативное
вмешательство производится через 3-6 недель после
окончания последнего цикла химиотерапии. Объем
лимфодиссекции авторы определили как D1+ (удаление лимфатических узлов 1-9 и 11 групп). Через 412 недель после оперативного вмешательства, больным контрольной группы будут проведены еще 3 цикла химиотерапии ЕСС. Больным исследуемой группы будет проведена лучевая терапия в СОД 45 Гр за
25 фракций на фоне проема капецитабина и цисплатина. Основным критерием оценки результатов лечения будет общая выживаемость; впервые в исследованиях такого рода предусмотрено проведение
молекулярно-генетических исследований с целью поиска предикторов ответа опухоли на терапию и риска
развития рецидива.
Заключение
Как постулировали Cunningham D. и Chua Y.J.,
«только хирургия» больше не является нигде в мире
стандартом лечения местно-распространенного рака
желудка» [19]. На сегодняшний день, наиболее доказательные результаты получены при применении
адъювантной химиотерапи. Результаты исследований
«SAMIT» и «ITACA-S» показали, что интенсификация
режимов химиотерапии у больных раком желудка не
привела к увеличению показателей выживаемости.
Более того, на сегодняшний день отсутствуют прямые
данные о преимуществе адъювантной полихимиотерапии по сравнению с монорежимами (S1, фторурацил/лейковорин). Перспективными направлениями
исследований, о результатах которых мы узнаем в ближайшие годы, являются неоадъювантная (периоперационная) химиотерапия, в том числе в комбинации с
лучевой терапией в неоадъювантном или адъювантном режиме. Также перспективным представляется
применение таргетных препаратов, особенно после успеха исследования ToGA [20]. Так, в настоящее
Клинические исследования и опыт в онкологии