ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3 ( 25 )’ 2016
ванные метастазы в печени . Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет менее 1 года , а при синхронных метастазах – 4,5 месяца c момента установления диагноза [ 2-4 ].
Прежде всего , мы должны исходить из того , что для большинства больных надежда на жизнь и качество жизни , даже на один день , более реальна , чем грубое предсказание продолжительности жизни . По данным Ю . И . Патютко и А . Л . Пылева [ 5 ], у впервые выявленных больных КРР метастазы в печени определяются в 30-50 % случаях . К сожалению , возможность удалить метастазы в печени имеется только у 10-15 % больных [ 6 ].
По нашему мнению , до настоящего времени не установлено четких показаний и противопоказаний к операциям на печени по поводу метастазов рака , объему оперативного вмешательства . Ю . И . Патютко с соавт . [ 6 ], благоприятными факторами прогноза полагают изолированное поражение печени , проведенная адъювантная химиотерапия , уровень РЭА до 100 нг / мл , активность ЩФ в пределах нормы , кровопотеря до 1000 мл , солитарные узлы в печени , расстояние от опухоли до края резекции более 1 см , смешанный рост опухоли , отсутствие инвазии в сосуды , наличие фиброзной капсулы и лимфоидной инфильтрации вокруг опухолевого узла . Они считают , что при наличии этих факторов возможна пятилетняя выживаемость более чем у 40 % больных . К неблагоприятным факторам они относят множественные узлы в одной из долей печени ( более 3-х ), расстояние от опухоли до линии резекции менее 1 см , инфильтративный рост опухоли , инвазия в сосуды , внепеченочные метастазы , объем поражения печени , требующий выполнения расширенной гемигепатэктомии , кровопотеря более 2000 мл , врастание опухоли в прилежащие структуры . При наличии этих факторов выживаемость больных ухудшается , однако сохраняется возможность трехлетней выживаемости , что обосновывает необходимость попыток хирургического вмешательства .
При определении прогноза Dimick J . B . с соавт . [ 7 ] используют 7-10 факторов . К факторам , влияющим на частоту летальных исходов и послеоперационных осложнений , относят накопление опыта и усовершенствование хирургической техники , выбор пациентов с компенсированной печеночной функцией , появление новых технических средств для диссекции паренхимы , позволяющих снизить объем кровопотери и время операции и др . Кроме того , большое влияние на прогноз имеет улучшение анестезиологического пособия и качества раннего послеоперационного ведения этих больных .
Материал и методы
Операции на печени систематически стали выполняться в нашей клинике с 1989 года . Мы имеем опыт хирургического пособия 77 больным с метастазами КРР в печень , операбельными оказались 18 % больных ( 77 из 429 ). Мужчин было 36 ( 46,8 %), женщин – 41 ( 53,2 %). Возраст больных колебался от 43 до 84 лет . В возрастной группе до 49 лет было семь человек ( 9,1 %), 50-59 лет – 19 ( 24,7 %), 60-69 лет – 32 ( 41,6 %), 70- 79 лет – 16 ( 20,8 %), свыше 80 лет – трое ( 3,9 %). Таким образом , в возрастной категории до 60 лет было 26 человек ( 33,8 %), свыше 60 лет – 51 ( 66,2 %).
Больных с синхронными метастазами было 51 человек ( 66,2 %), метахронными – 26 ( 33,8 %). Одиночные метастазы были у 51 ( 66,2 %), множественные – у 26 больных ( 33,8 %).
Объем выполненных операций по поводу первичной опухоли оказался следующим : 1 ) правосторонняя гемиколэктомия – у 10 ; 2 ) левосторонняя гемиколэктомия – у четырех ( у одного с двухсторонней оварэктомией по поводу метастазов ); 3 ) резекция поперечно-ободочной кишки – у пяти ; 4 ) внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки – у 18 ( у одного – в сочетании с правосторонней гемиколэктомией из-за прорастания опухоли сигмовидной кишки в слепую , у другого – с резекцией мочевого пузыря ); 5 ) обструктивная резекция сигмовидной кишки – у четырех ; 6 ) внутрибрюшная резекция прямой кишки – у 18 ; 7 ) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки – у восьми ; 8 ) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – у 10 .
Объем оперативного вмешательства на печени представлен в таблице .
Операции во всех случаях выполняли верхнесрединной лапаротомией с аппаратной коррекцией оперативного доступа четырьмя ретракторами Сигала – Кабанова .
Существуют много способов резекции печени [ 8-20 ], каждый из них имеет свои недостатки и преимущества . Наиболее часто применяемыми в настоящее время являются операции с использованием ультразвукового диссектора « CUSA » и скальпеля « Ultracision » [ 13 ] и радиочастотного электрохирургического генератора « Rita » с резекционным электродом « Habib » [ 19 ]. Мы считаем , что отсутствие этих
36 Клинические исследования и опыт в онкологии