ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4 ( 26 )’ 2016
Дистанционная лучевая терапия ( ДЛТ ) в контрольной группе проводилась конвенциально , на гамма-аппарате РОКУС-АМ , с использованием 2D-планирования . На 1 этапе лечения противолежащими полями облучался весь объем малого таза РОД 2 Гр , до СОДэкв 18-24 Гр , далее « бокс » -методом с ограничением дозы на органах риска ( прямая кишка , мочевой пузырь ) до СОДэкв 30 Гр . Далее для обработки путей лимфооттока применялись различные методики как статического , так и подвижного облучения . Наиболее часто использовали облучение методом двухосевой двух-четырехсекторной ротации до средней СОДэкв 42-44 Гр . Общая подводимая доза на зоны лимфогенного метастазирования – обтураторные , внутренние / наружные / общие подвздошные лимфоузлы – составила Dcр 44 Гр ( 20-50 Гр ), на область вагинального рубца – Dcр 60 Гр ( 36-84 Гр ).
Дистанционный этап в основной группе проводился конформно на ЛУЭ фотонами энергией 6-18 МэВ , с предварительным индивидуальным 3D-планированием на основании данных КТтопометрии , с применением мультилепесткового коллиматора . Для улучшения конформности проводилась иммобилизация фиксирующими устройствами . 3D-планирование с учетом индивидуальных особенностей , полученных при КТ-топометрии , позволило снизить лучевую нагрузку на органы риска до 20-30 %, при этом средние подводимые дозы на пути лимфооттока и вагинальный рубец остались на прежнем уровне . У пациенток в основной группе дополнительно облучалась парааортальная область , до уровня Th12-L2 , с максимальной защитой органов риска ( тонкий кишечник , почечные ножки , почки , печень , спинной мозг ). Dср на парааортальные лимфоузлы составила 40-42 Гр .
ПХТ в таксано-платиновом режиме в основной группе получили 57 человек ( 80,3 %). Среднее количество циклов , полученное в основной группе , – 3,6 . Симультанное еженедельное введение препаратов платины на фоне лучевой терапии в основной группе получили 16 человек ( 22,5 %).
В контрольной группе 21 человек ( 28 %) получили ПХТ по схеме САР ( циклофосфан , доксорубицин , цисплатин ). Симультанное введение химиопрепаратов было осуществлено у 9 ( 12,7 %) больных .
Для расчетов применялось программное обеспечение STATISTICA 10 , качественные бинарные характеристики сравнивались при помощи построения таблиц сопряженности и расчета критерия Пирсона и χ-квадрат , для малых групп использовался точный критерий Фишера . сравнение выживаемости в группах проводилось методом Каплан – Майера с учетом логрангового критерия .
Результаты и обсуждение
Уровень и степень тяжести развившихся ранних осложнений оказался приемлем в обеих группах . В основной группе осложнения III степени тяжести по RTOG развились у 7 больных ( 9,8 %): прямокишечные осложнения – у 1 пациентки ( 1,4 %), гематологические – у 6 ( 8,4 %). В контрольной группе осложнения III степени развились у 5 больных ( 6,6 %): прямокишечные – у одной больной ( 1,3 %), гематологические – у 4 ( 5,3 %). У одной больной в этой группе зафиксировано развитие гематологических осложнений IV степени . Гематологические осложнения купировались неспецифической стимуляцией кроветворения и введением колоние-стимулирующих факторов роста . Наиболее часто требовалась коррекция лейкопении . Тяжелые некупируемые гематологические осложнения привели к прекращению лечения на СОД 20 Гр только у одной больной в основной группе . Поздних осложнений тяжелых степеней не отмечено . Таким образом , проведение конформной лучевой терапии с расширением полей облучения и / или дополнительной химиотерапией не привело к значимому ухудшению переносимости лечения и не повышало частоту ранних и поздних осложнений тяжелых степеней .
Медиана наблюдения составила 30 месяцев ( 16- 50,5 месяцев ). При анализе показателей общей и безрецидивной выживаемости отмечено статистически значимое улучшение результатов лечения в основной группе по сравнению с контрольной . Пятилетняя общая выживаемость составила 85,5 и 74,5 % ( р = 0,019 ) соответственно ( рис . 2 ), безрецидивная – 76,1 % против 47 % ( p = 0,002 ) ( рис . 3 ). Для больных со II стадией показатели общей выживаемости составили соответственно 94 и 86 % ( р = 0,15 ), безрецидивной – 85 и 56 % ( р = 0,029 ). Для больных с III стадией аналогичные показатели составили 80 % против 60,8 % ( р = 0,02 ) и 69,6 % против 38,9 % ( р = 0,007 ) соответственно .
Нами проведен также анализ исходов заболевания в обеих группах . В основной группе рецидивы развились у 17 человек ( 23,9 %). Локальные рецидивы в культе или стенке влагалища развились у 4 больных ( 5,6 %), региональные в виде метастазов в подвздошные и / или в парааортальные лимфоузлы – у 6 ( 8,5 %), отдаленные метастазы развились у 7 ( 9,8 %) больных . У 3 ( 4,2 %) больных отмечалась генерализация опухолевого процесса в ранние – до 6 месяцев – сроки после
68 Клинические исследования и опыт в онкологии