ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5 ( 27 )’ 2016
Введение
Повсеместное внедрение с начала 80-х годов прошлого века тотальной мезоректумэктомии ( total mesorectal excision — TME ) в качестве стандартной процедуры хирургического лечения рака прямой кишки существенно улучшили местный контроль за заболеванием [ 21 , 28 , 42 ]. В последние несколько десятилетий хирургия рака прямой кишки развивалась в нескольких направлениях . С одной стороны , осваивалась техника расширенно-комбинированных операций , включая экстрафасциальные вмешательства , тазовые эвисцерации , абдоминосакральные резекции прямой кишки , с другой — значительно возросло внимание к качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде . Активизировался поиск вариантов более щадящих хирургических технологий , включая органо- и нервосберегающие вмешательства . Такой подход обеспечил внедрение малоинвазивных вариантов хирургического лечения больных ранним и локализованным раком прямой кишки .
Внутрипросветные эндоскопические вмешательства
Одним из основных направлений развития малоинвазивной хирургии колоректального рака является использование эндоскопических технологий на начальной стадии заболевания . Указанные технологии значительно уменьшают травматичность хирургического лечения , существенно ускоряя период послеоперационной реабилитации . Внутрипросветные эндоскопические операции выполняются через естественное отверстие ( задний проход ) без нарушения целостности кожных покровов , являются органо- и функционально-сохраняющими , могут производиться под местной анестезией или без анестезиологического пособия , позволяют снизить риск послеоперационных осложнений , включая несостоятельность швов анастомоза , не требуют формирования превентивных стом .
Одним из наиболее важных прогностических факторов , определяющих риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы , является глубина инвазии опухоли [ 31 ]. В 1995 году R . Kikuchi и соавт . [ 22 ] была предложена классификация , определяющая степень подслизистой ( submucosal — sm ) инвазии : sm1 ( поражение не более трети толщины подслизистого слоя ), sm2 ( инфильтрация на глубину двух третей подслизистого слоя ) и sm3 ( прорастание опухолью всей толщи подслизистого слоя ). Частота регионарного метастазирования при инвазии sm1 не превышает 0-3 %, возрастая до 15 % при sm2-3 [ 30 , 31 ]. В Японии подслизистое распространение классифицируется в зависимости от глубины прорастания : sm-slight ( sm-s < 1000 мкм ) и sm-massive ( sm-m ≥1000 мкм ) [ 40 ]. Глубина инвазии sm-s соответствует sm1-степени подслизистого роста , а sm-m — sm2 и sm3 .
Показанием к выполнению внутрипросветных эндоскопических операций является ранний рак прямой кишки с инвазией в подслизистую основу , не превышающей степеней sm1 , sm-s , когда риск регионарного метастазирования минимален . Особые требования , в связи с этим , предъявляются к методам предоперационной визуализации и оценки степени местнорегионарного распространения опухоли , в первую очередь , к эндосонографии прямой кишки и магнитно-резонансной томографии малого таза [ 5 , 29 ].
Кроме глубокой подслизистой инвазии противопоказаниями к эндоскопическому удалению рака прямой кишки являются низкие ( G3-4 ) степени дифференцировки опухоли , наличие лимфатической ( L1 ) или венозной ( V1 ) инвазии [ 7 , 31 ]. Наличие неблагоприятных гистопатологических характеристик опухоли , глубина инвазии , превышающая 1000 мкм , положительный статус края резекции опухоли ( хирургический клиренс < 1 мм ) — факторы , требующие незамедлительного выполнения полостной операции с полноценной лимфодиссекцией [ 17 ]. Данная лечебная тактика утверждена Японским обществом изучения колоректального рака ( Japan Society for Cancer of the Colon and Rectum — JSCCR ) в 2010 году [ 40 ].
Внутрипросветная эндоскопическая хирургия рака прямой кишки в настоящее время представлена преимущественно двумя , во многом альтернативными , методиками : эндоскопической диссекцией в подслизистом слое и трансанальной эндоскопической микрохирургией .
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое ( endoscopic submucosal dissection , ESD ) обеспечивает удаление единым блоком пораженной слизистой оболочки и части подслизистой основы кишечной стенки . Указанный метод предъявляет высокие требования к квалификации эндоскописта , что существенно ограничивает его распространение [ 17 ]. Пока ESD не включена в национальные стандарты оказания медицинской помощи больным раком прямой кишки нигде , кроме Японии , где данная операция вошла в перечень услуг , обеспечивающихся медицинским страхованием , только с апреля 2012 года .
А . М . Карачун и соавт . Малоинвазивная хирургия рака прямой кишки : проблемы и перспективы 77