ПОВ | Page 40

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5 ( 27 )’ 2016
многом обусловлено тем , что до 80 % больных поступают на лечение в специализированные стационары с местнораспространенной формой заболевания [ 1 ]. В настоящее время в мире существуют различные подходы к лечению рака ротоглотки , при этом основное внимание при выборе оптимального метода сконцентрировано на сохранении формы и функции органа и качестве жизни пациента [ 8 ]. При раннем раке ротоглотки возможно применение как лучевого лечения , так и хирургического в виде трансоральной лазерной микрохирургии . При сопоставимой эффективности этих методов главный вопрос — качество жизни пациента .
При применении лучевой терапии показатели безрецидивной выживаемости при раннем раке ротоглотки в зависимости от локализации первичной опухоли составляют от 68 до 90 % [ 6 , 13 , 19 ], в то же время , при выполнении операции в виде трансоральной лазерной резекции с шейной лимфодиссекцией и адъювантной лучевой терапией у части больных ( до 60 %) показатели безрецидивной выживаемости составляют от 83 до 95 % [ 10 , 16 ]. Проведенный de Almeida J . R . et al . [ 2 ] анализ всех доступных опубликованных исследований по лечению раннего рака ротоглотки продемонстрировал сопоставимые результаты двух лечебных тактик : общая 2-хлетняя выживаемость составила от 84 до 96 % при лучевом лечении и от 82 до 94 % — при хирургическом . Эти два лечебных подхода различаются только по спектру побочных эффектов . В связи с этим некоторые авторы справедливо замечают , что хирургическое вмешательство при лечении рака ротоглотки имеет преимущество в случае , если оно проводится в самостоятельном плане , так как в противном случае комбинация хирургического и химиолучевого лечения , не улучшая онкологических результатов , увеличивает число и тяжесть побочных эффектов [ 8 , 14 ]. Поэтому подчеркивается , что необходим строгий отбор больных для трансоральных хирургических вмешательств , чтобы исключить необходимость проведения адъювантного лечения .
Развитие рецидива рака ротоглотки после лучевого лечения при последующем выполнении радикального хирургического вмешательства не ухудшает результатов лечения , и показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в том случае составляют 91 % при раке мягкого неба и 88 % при раке небной миндалины [ 4 , 15 ].
При местнораспространенном раке ротоглотки ( III , IVA , IVB стадии ) комплексный подход в лечении является основным , обеспечивающим лучшие онкологические результаты . Учитывая распространенность опухолевого процесса , чувствительность рака ротоглотки к консервативным методам лечения , особенно при HPV + опухолях , большинство специалистов рекомендует химиолучевое лечение в виде непрерывного курса лучевой терапии на область ротоглотки и гомолатеральную сторону шеи с вовлечением ретрофарингеальных групп лимфатических узлов на фоне конкурентной химиотерапии производными платины . Данный метод лечения позволяет добиться локального контроля в 85 % случаях при III стадии , 80 % — при IVa и 43 % — при IVb стадиях рака мягкого неба . В случае рецидива опухоли данной локализации выполнение хирургического вмешательства на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования позволяет в дальнейшем добиться локорегионарного контроля в 96 , 88 и 43 % соответственно [ 4 , 12 ]. Необходимо отметить , что в данном наблюдении выполнение хирургического вмешательства после химиолучевого лечения у первично неоперабельной группы пациентов ( IVb стадия ) почти у половины пациентов удается добиться безрецидивной 5-летней выживаемости .
При раке небной миндалины и корня языка проведение химиолучевого лечения позволяет достичь общей 5-летней выживаемости при III стадии — от 79 до 88 %, а при IV — от 60 до 70 % [ 6 , 11 , 15 , 17 , 18 , 20 ]. Многие авторы обращают внимание на значительное снижение общей выживаемости при IV стадии рака ротоглотки , обусловленное отдаленным метастазированием , частота которого в этом случае возрастает до 15 % [ 6 , 11 , 17 , 20 ]. Диагностирование рецидива у этой группы пациентов не ухудшает прогноз , так как выполнение « спасительных » операций позволяет добиться 5-летнего локального контроля в 82 % случаев при Т3 распространенности первичной опухоли и 68 % при Т4 [ 15 ].
Приверженцы хирургического подхода при раке ротоглотки предлагают выполнять трансоральные лазерные оперативные вмешательства , несмотря на то , что в дальнейшем до 25 % больных в течение года , а 10 % больных в течение 2-х лет необходимо пользоваться назогастральным зондом для питания , а 80 % больных необходимо послеоперационное химиолучевое лечение . С другой стороны , хирургическое вмешательство на 1-м этапе уточняет стадию заболевания , что позволяет правильно спланировать послеоперационное лечение . По данным Smith R . V . et al . [ 21 ], после трансоральных оперативных вмешательств стадия болезни изменилась у 43 % больных , что по-
Л . П . Яковлева и соавт . Лечение рецидива рака ротоглотки после химиолучевой терапии 39