Инфектология
тяжести заболевания. У маленьких детей ИМПВ могут
проявляться симптомами со стороны желудочно-ки-
шечного тракта, такими как рвота и диарея. В первые
несколько недель жизни у 13,6% детей с лихорадкой
имеет место ИМВП. Редко она может проявляться сеп-
тическим шоком.
У детей раннего возраста признаки ИМВП могут быть
стертыми, но позднее, начиная с 2-летнего возраста,
проявляются дизурией (учащенное и/или болезнен-
ное мочеиспускание, дневное и ночное недержание
мочи, императивные позывы на мочеиспускание), бо-
лью в надлобковой области, животе или спине с/без
повышения температуры тела.
При гнойном поражении почек бывает положитель-
ным симптом Пастернацкого (болезненность при по-
колачивании или у маленьких детей при надавлива-
нии пальцем между основанием 12-го ребра и позво-
ночника).
ИМВП у детей можно классифицировать как пер-
вый эпизод или рецидив, а также по степени тяже-
сти (нетяжелые и тяжелые). Для тяжелых ИМВП ха-
рактерно наличие лихорадки (>39°С), плохое общее
самочувствие, упорная рвота и умеренная или выра-
женная дегидратация.
У ребенка с нетяжелой ИМВП может наблюдаться
только небольшое повышение температуры тела, при
этом он может пить и принимать лекарства внутрь.
Дегидратация отсутствует или выражена незначи-
тельно. Ребенок готов соблюдать режим лечения. При
предполагаемой низкой комплаентности его следует
вести как ребенка с тяжелой ИМВП.
― В чем состоят основные принципы диагно-
стики пиелонефрита?
― Диагноз инфекции мочевыводящих путей наи-
более вероятен при выявлении лейкоцитурии более
25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии
более 100000 микробных единиц/мл при посеве мочи
на стерильность. Изолированные пиурия (лейкоци-
турия), бактериурия или положительный нитратный
тест у детей до шести месяцев не являются достовер-
ными признаками инфекции мочевыводящих путей.
В качестве диагностического метода рекомендует-
ся проведение клинического общего анализа мочи
с подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов
и определением нитратов.
Бактериурия без пиурии может обнаруживаться:
при бактериальной контаминации; при колонизации
(бессимптомная бактериурия); при получении образ-
ца мочи еще до развития воспалительной реакции.
В таких случаях с целью уточнения ситуации ре-
комендуется повторить анализ мочи через 24 часа.
Даже у детей с лихорадкой и положительными ре-
зультатами культурального исследования мочи отсут-
ствие пиурии может поставить под сомнение диагноз
ИМВП. В таких случаях следует предположить бес-
симптомную бактериурию на фоне сопутствующего
очага инфекции, обуславливающего лихорадку. Бак-
териурия без пиурии выявляется примерно в 0,5%
образцов мочи. Этот показатель очень четко соответ-
ствует предполагаемой частоте бессимптомной бакте-
риурии у детей.
Пиурия без бактериурии может быть обусловлена:
неадекватной антимикробной терапией ИМВП; уроли-
тиазом или инородным телом; инфекциями, вызван-
ными Mycobacterium tuberculosis или другими «приве-
редливыми» микроорганизмами, например, Chlamydia
trachomatis.
Таким образом, изолированные ни бактериурия, ни
пиурия не могут считаться надежными показателями
26
для установления диагноза ИМВП или его исключения.
На их интерпретацию могут оказывать влияние другие
факторы, такие как степень обезвоживания, метод сбо-
ра мочи, способ центрифугирования, объем для рас-
творения клеточного осадка и субъективность оценки.
Тем не менее пиурия у детей с лихорадкой является
признаком острого пиелонефрита. Учитывая все эти
обстоятельства, у новорожденных и детей в возрасте
до шести месяцев каждый из указанных тестов (пиу-
рия, бактериурия или тест на определение нитритов)
в отдельности при ИМВП имеет небольшое диагности-
ческое значение.
Напротив, прогностическая ценность положитель-
ного результата микроскопии, окрашенного по Граму
мазка, в сочетании с пиурией составляет 85%. У де-
тей старшего возраста пиурия в сочетании с поло-
жительным тестом на определение нитритов служит
более надежным показателем для диагностики ИМВП.
При этом прогностическая ценность положительного
результата составляет 98%.
Данные клинического анализа крови: лейкоцитоз
выше 15х10 9 /л и высокие уровни СРБ (≥60 мг/л) ука-
зывают на большую вероятность бактериальной ин-
фекции почечной локализации, т.е. развития непо-
средственно пиелонефрита.
Всем детям во время и после первого эпизода ин-
фекции мочевыводящих путей проводятся ультразву-
ковые обследования. Этот метод исследования явля-
ется субъективным (не дает информации о функции
почек) и тем самым зависит от квалификации выпол-
няющего его специалиста. Тем не менее УЗИ позво-
ляет выявлять склеротические изменения в почках,
хотя и не так хорошо, как нефросцинтиграфия.
Микционная цистография (МЦ) является наиболее
широко используемым методом рентгенологического
исследования нижних отделов МВП, особенно при на-
личии ПМР, уретероцеле, дивертикула, клапана зад-
ней уретры.
Цистография показана для всех детей после фе-
брильного эпизода ИМВП при наличии патологиче-
ских изменений при УЗИ (увеличение размеров почек,
дилятация чашечно-лоханочной системы) – в стадию
ремиссии. Также это обследование необходимо при
рецидивирующем течении ИМВП, даже при отсут-
ствии изменений на УЗИ.
Важным методом оценки состояния МВП у детей
остается экскреторная урография. Но ее применение
при ИМВП остается спорным, кроме тех случаев, ког-
да предыдущее обследование выявило какие-либо
изменения, требующие дальнейшего исследования.
Основными недостатками этого метода у детей слу-
жат риск развития нежелательных лекарственных
реакций, связанных с применением контрастного
вещества, и лучевая нагрузка. По мере техническо-
го усовершенствования КТ и МРТ роль экскреторной
урографии снижается.
При подозрении на нарушения мочеиспускания (на-
пример, недержание мочи, наличие остаточной мочи,
утолщение стенок мочевого пузыря) следует рас-
смотреть вопрос о проведении уродинамического ис-
следования с урофлоуметрией, видеоцистометрией,
включая исследования по измерению давления пото-
ка и электромиографию.
Консультация детского гинеколога или андролога
необходима, так как у части детей причиной дизури-
ческих расстройств и лейкоцитурии является локаль-
ное воспаление гениталий – вульвит или баланит.
К развитию инфекции МВП может предрасполагать
наличие фимоза.
Медицинский журнал «Дело Жизни»