Инфектология
На страницах этого журнала мы уже касались вопро-
сов применения антибактериальных средств при ОРЗ.
В настоящее время это одна из наиболее болезненных
тем в педиатрии: до 90% назначений антибиотиков при
ОРЗ являются необоснованными. Перефразируя поэта,
можно сказать, что антибиотикотерапия – это «оружие,
обоюдоострый метод; умеючи используй метод этот».
Наиболее современный подход к применению анти-
биотиков в педиатрии изложен в российском практиче-
ском руководстве «Стратегия и тактика рационального
применения антимикробных средств в амбулаторной
практике», которое ассимилировало в себе выводы
и рекомендации международных руководств с учетом
отечественных особенностей оказания первичной меди-
цинской помощи. В качестве примера можно привести
диагностические критерии острого бактериального ри-
носинусита у детей, требующего назначения антибио-
тиков:
• симптомы инфекции верхних дыхательных путей
(ВДП) не купируются или отсутствует положительная
динамика в течение ≥10 дней;
• выраженные симптомы (высокая лихорадка, гной-
ное отделяемое из носа, значительное нарушение об-
щего состояния) на момент начала заболевания, кото-
рые персистируют в течение 3-4 дней, и имеется угроза
гнойно-септических орбитальных процессов или вну-
тричерепных осложнений;
• симптомы инфекции ВДП полностью или частично
купируются в течение 3-4 дней, однако в течение деся-
ти дней от момента появления первых симптомов отме-
чается рецидив (лихорадка, ринорея, кашель).
При отсутствии этих критериев назначение антибак-
териальной терапии нецелесообразно, показана выжи-
дательная тактика либо ведение без антибиотиков.
Подобный подход применяется при других бактери-
альных ОРЗ. Например, антибиотик показан при би-
латеральном остром среднем отите у ребенка до двух
лет или при остром среднем отите у ребенка с отореей;
в случае синдрома «больного горла» или при остром
тонзиллите антибиотик назначают при количестве бал-
лов ≥3 по общеизвестной шкале MacIsaac-Centor.
Выбор антибиотика при бактериальных ОРЗ основы-
вается на степени тяжести болезни, предшествующей
антибиотикотерапии и данных о резистентности основ-
ных возбудителей. В западных руководствах в послед-
ние годы в качестве стартовой терапии бактериальных
ОРЗ стали настойчивее появляться рекомендации на-
значать ингибитор-защищенные аминопенициллины,
в частности амоксициллин/клавуланат. Отказ амери-
канских экспертов от амоксициллина мотивирован вы-
сокой частотой (≥10%) выделения пенициллинорези-
стентных пневмококков, β-лактамазопродуцирующих
штаммов H. influenzae и моракселл, при этом для пре-
одоления барьера резистентности доза амоксициллина/
клавуланата должна быть увеличена до 90 мг/кг/сутки.
Подобный патоморфоз обусловлен внедрением вак-
цинации против пневмококковой инфекции в ряде за-
падных стран, при этом если раньше наиболее актуаль-
ным возбудителем бактериальных ОРЗ был пневмококк,
то с появлением «привитой прослойки» удельный вес
Streptococcus pneumoniae значительно уменьшился
и на первое место вышла гемофильная палочка с бо-
лее высоким профилем антибиотикорезистентности.
В России вакцинация против пневмококка только нача-
лась, и еще несколько лет пневмококк будет несомнен-
ным лидером среди возбудителей бактериальных ОРЗ.
Отечественные исследования ПЕГАС продемонстриро-
вали высокую чувствительность к амоксициллину как
у S. pneumoniae (>99% штаммов), так и у H. influenzae
(>95% штаммов). Именно этот аспект позволяет посту-
лировать назначение амоксициллина в адекватных до-
зах (>40 мг/кг/сутки) как «золотой стандарт» при бак-
териальных ОРЗ.
Амоксициллин/клавуланат
рассматривается
как
«резервный» препарат, исключение возможно толь-
ко для регионов с высоким уровнем резистентно-
№12 (44) 2018
сти S. pneumoniae к пенициллину (Москва и Санкт-
Петербург), для детей с круглосуточным пребыванием
в замкнутых коллективах, при неудаче лечения амок-
сициллином или при приеме антибиотиков в течение
предшествующих 90 дней. Сдержанность в назначении
амоксициллина/клавуланата обусловлена прежде всего
неблагоприятным профилем безопасности клавулано-
вой кислоты, энтеротоксичность и гепатотоксичность
которой резко повышают частоту нежелательных ле-
карственных реакций.
Стартовую терапию пероральными цефалоспорина-
ми III поколения также нельзя признать удачной для
российской практики: высокая чувствительность к этим
препаратам у H. influenzae сопровождается сниженной
чувствительностью у пневмококка, что позволяет ре-
комендовать цефиксим и цефтибутен только при неэф-
фективности амоксициллина или нетяжелой аллергии
на пенициллины.
При тяжелой аллергии на пенициллины или непере-
носимости β-лактамов показаны макролиды. Еще од-
ним показанием к назначению макролидов являет-
ся инфекция, вызванная атипичными возбудителями
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae).
Следует подчеркнуть особо: если в отношении атипич-
ных микробов эффективны все рекомендуемые макро-
лиды (кларитромицин, азитромицин и джозамицин), то
при лечении пневмококковой инфекции высокую эф-
фективность сохраняют только 16-членные макролиды
(джозамицин). Высокий уровень резистентности (до
30%) пневмококков к макролидам в США повлек за со-
бой отказ от их использования в качестве эмпирической
антибактериальной терапии. В России рост резистент-
ности к 14- и 15-членным макролидам наблюдается
в крупных мегаполисах, в том числе и в Казани: все
чаще пациентами ЛОР-хирургов становятся дети, пред-
леченные кларитромицином или азитромицином. Со-
хранение эффективности джозамицина обусловлено его
устойчивостью к эффлюксному механизму резистент-
ности, однако необоснованно частое применение ма-
кролидов может привести к модификации мишени (ме-
тилированию участка связывания рибосом), что будет
означать потерю эффективности для всех макролидов.
Поэтому следует повторить: показанием для макроли-
дов является бактериальное ОРЗ у пациента с извест-
ной аллергией на β-лактамы.
Большое значение имеет профиль безопасности раз-
личных макролидов: кларитромицин обладает клини-
чески значимым свойством удлинять QT-интервал, что
у пациентов группы риска может вызвать тахикардию
«torsade de pointes», кроме того, следует помнить о его
гепатотоксичности и указании ВОЗ о потенцировании
суицидальности на фоне приема препарата. Гепатоток-
сичность и кардиотоксичность у азитромицина выраже-
ны гораздо меньше, однако наметившаяся в последние
годы тенденция к пролонгации курса (а значит, и кур-
совой дозы) азитромицина на фоне его хорошей куму-
ляции в тканях означает потенциальную угрозу разви-
тия аритмий и гепатоцитолиза. 16-членные макролиды
(джозамицин, спирамицин) отличаются хорошей пере-
носимостью.
В случае множественной аллергии на антибиотики
альтернативным препаратом (по американским реко-
мендациям) для детей может служить левофлоксацин,
который в РФ запрещен к применению до 18 лет; следу-
ет отметить, что применение российскими педиатрами
фторхинолонов должно сдерживаться не столько их ар-
тротоксичностью, которая оказалась сильно преувели-
ченной, сколько быстрым ростом резистентности к этой
группе препаратов, что особенно заметно в терапии ре-
зистентных форм туберкулеза.
В заключение хочется подчеркнуть, что только диф-
ференцированный подход к выбору правильной этио-
тропной фармакотерапии с учетом максимального коли-
чества факторов риска со стороны как микроорганизма,
так и макроорганизма, позволит сделать лечение детей
с ОРЗ эффективным и безопасным.
15