Инфектология
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОРЗ
Мамлеев Р.Н. – доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ,
врач клинический фармаколог ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ
Рациональная фармакотерапия острых респиратор-
ных заболеваний (ОРЗ) у детей продолжает оставаться
серьезной проблемой, несмотря на большое количе-
ство публикаций, наличие современных рекомендаций
и руководств, массу посвященных этой теме образова-
тельных семинаров и конференций. Отчасти из-за по-
следних в головах у участников и слушателей возни-
кает некоторая неразбериха: одни «лидеры мнений»
ссылаются на рекомендации ВОЗ, другие – на северо-
американские рекомендации, третьи – на западноевро-
пейские гайдлайны, и все они неизменно базируются на
результатах РКИ.
Следует признать: не все западные рекомендации мо-
гут быть легко транслированы на российские реалии.
Это обусловлено рядом факторов, и не в последнюю
очередь различной эпидемиологической обстановкой
в регионах мира. Достаточно познакомиться с «картой
гриппа» или базой данных по антибиотикорезистентно-
сти на сайте ВОЗ: статистические данные из России по-
буждают к серьезным раздумьям.
Говоря о лечении ОРЗ, прежде всего встает вопрос
об этиотропной терапии. Конечно, подавляющее коли-
чество возбудителей ОРЗ – это респираторные вирусы
(грипп, парагрипп, риновирусы, РС-вирусы и т.д.). На
этом этапе представляется логичным назначение про-
тивовирусных средств, и препараты следует назначать
как можно раньше, чтобы максимально ослабить сте-
пень репликации вируса и последующую вирусемию.
Современная фармакопея включает в себя широкий
спектр вирулицидных средств, действующих как на-
прямую, так и опосредованно, при этом немаловаж-
ным является спектр активности препарата. На ран-
нем этапе болезни бывает затруднительно однозначно
утверждать, грипп это или нет. Вопрос этот отнюдь не
праздный: рекомендуемые ВОЗ при гриппе ингибиторы
нейраминидазы высокоэффективны в первые дни забо-
левания (при иммунодефиците – дольше, пока продол-
жается репликация), но именно в начале заболевания
врачу (как участковому, так и в стационаре) не всегда
очевидна гриппозная этиология инфекции, а ведь на
остальные респираторные вирусы ни осельтамивир, ни
занамивир не действуют, т.е. это препараты с «узким
спектром действия».
Приходится иметь в виду и профиль безопасности
данных лекарств. Гастротоксичность осельтамивира по-
тенцирует рвоту, особенно у малышей с резидуальной
энцефалопатией на фоне высокой лихорадки. У под-
ростков актуальны психоневрологические побочные
эффекты осельтамивира (от симптомов токсического
энцефалита до суицидальных попыток). Ингаляцион-
ный препарат Занамивир лишен этих нежелательных
эффектов и обладает фармакокинетическим преимуще-
ством по сравнению с осельтамивиром, поскольку ре-
пликация вирусов гриппа ограничена респираторным
эпителием и именно в респираторном тракте создаются
максимальные концентрации препарата. Кроме того, по
данным ВОЗ, к нему гораздо медленнее формируется
резистентность (по сравнению с осельтамивиром). В то
же время вдыхание занамивира технически возможно
только у более старших детей. Также нельзя забывать,
что ингаляции мелкодисперсного порошка могут быть
опасны для детей с угрозой респираторной обструкции
(описаны случаи смерти детей с бронхиальной астмой
на фоне применения занамивира).
Еще одним препаратом с «узким спектром действия»
является римантадин. Сравнительно недавно он рас-
сматривался как наиболее эффективный противогрип-
14
позный препарат. Однако пандемия «свиного» гриппа
продемонстрировала его резистентность к римантадину.
С учетом того, что в структуре сезонных эпидемий грип-
па в настоящее время пандемический штамм продолжа-
ет играть значительную роль, а грипп В традиционно
устойчив к римантадину, назначение этого препарата
в эмпирическом режиме может обернуться терапевти-
ческой неудачей. Руководство ВОЗ по фармакотерапии
пандемического и других вариантов гриппа еще кате-
горичнее: «Амантадин и римантадин неэффективны
против всех циркулирующих в настоящее время виру-
сов». Римантадин также обладает гастротоксичностью,
что немаловажно для маленьких детей с гипертермией.
Также нужно помнить о нейротоксичности препарата
(римантадин, как производное адамантана, обладает
дофаминергической активностью), в группу риска вхо-
дят дети с артериальной гипертензией и судорожным
синдромом, особенно это актуально при длительном
применении «с профилактической целью».
Проблема «узкого спектра», то есть отсутствие актив-
ности против большого количества возбудителей ОРВИ,
а также токсичность применяющихся в настоящее вре-
мя противогриппозных препаратов побуждают к поиску
нетоксичных лекарств с «широким спектром действия»,
т.е. активных и при гриппе, и при другой этиологии
ОРВИ. Сравнительно долго эту нишу занимали интер-
фероны (сначала донорский α-лейкоцитарный, а затем
и рекомбинантные), у детей до трех лет они остают-
ся практически безальтернативными препаратами при
ОРВИ. Однако если для лечения и постэкспозиционной
профилактики эти препараты особых нареканий не вы-
зывают, то при длительной (сезонной) профилактике
возникают такие проблемы, как угроза сенсибилизации
организма ребенка и ослабление синтеза эндогенного
интерферона (по принципу отрицательной обратной
биологической связи).
В этом смысле перспективны индукторы интерферо-
на. Один из первых интерфероногенов – тилорон – по-
казал себя высокореактогенным препаратом, однако
низкая молекулярная масса способствует его проник-
новению через гистогематические барьеры. Это обсто-
ятельство может быть полезным при нейроинфекциях,
но длительный профилактический или лечебный прием
и проникновение тилорона через гематоофтальмиче-
ский барьер может привести к керато- и ретинопатиям.
Позднее был разработан отечественный препарат Каго-
цел – высокомолекулярный индуктор интерферона. До-
клинические исследования кагоцела показали: препа-
рат обладает высокой интерфероногенной активностью
и крайне низкой токсичностью даже при длительном
применении в рекомендуемых дозах, что позволило ре-
комендовать кагоцел с 3-летнего возраста.
Весьма интересен длительный интерфероногенный
эффект кагоцела: применение его по схеме «2+5»,
т.е. 2 дня приема и последующие 5 дней перерыва,
демонстрирует пролонгированный эффект индукции
интерферона в терапевтических концентрациях, что
особенно актуально для сезонной профилактики грип-
па и ОРВИ. Использование кагоцела позволило снизить
в несколько раз вероятность вирусной заболеваемости,
а при развитии ОРВИ – значительно уменьшить угрозу
бактериальной суперинфекции, а значит, минимизиро-
вать частоту назначения антибиотиков. Также следует
отметить, что при микст-инфекции (вирусно-бактери-
альных ОРЗ) кагоцел может быть назначен одновремен-
но с антибиотиками, поскольку обладает аддитивным
эффектом.
Медицинский журнал «Дело Жизни»