фармакология
Здесь нужно иметь в виду два обстоятельства. Во-
первых, для АБП важной является концентрация ан-
тибиотика в ОХВ, а не в ликворе (если речь не идет
о лечении нейроинфекции), и, таким образом, тот
факт, что цефалоспорины III генерации хорошо на-
капливаются в ликворе, особого значения не имеет.
Во-вторых, цефалоспорины III поколения неактивны
против стафилококка.
Ситуация меняется, когда речь идет об АБТ диагно-
стированной нейроинфекции (абсцессы, субдураль-
ные эмпиемы и т.п.). Здесь нужны препараты с ши-
роким спектром и хорошим накоплением в ликворе.
Этим критериям соответствуют меропенем, цефепим
и ампициллин/сульбактам.
― Влияет ли длительность операции на про-
цедуру антибиотикопрофилактики?
― Продолжающаяся несколько часов операция не-
избежно сопровождается усилением микробной кон-
таминации раны. Дополнительными факторами явля-
ются управляемая гипотермия («анемизация») или
ишемия ОХВ, которые снижают степень накопления
антибиотика в ране. Подобная ситуация требует до-
полнительного введения антибиотика через четыре
часа после первого введения и каждые последующие
четыре часа для сохранения адекватной концентра-
ции на весь период операции. Исключение состав-
ляют антибактериальные препараты с длительным
периодом полувыведения (ванкомицин, аминоглико-
зиды и фторхинолоны).
― Нужно ли корректировать антибиотикопро-
филактику во время операции при кровопотере
или гемодилюции?
― Массивная кровопотеря (более 1500 мл) с необ-
ходимостью замещающих гемотрансфузий в ходе опе-
рации приводит к снижению концентрации антибио-
тика. Субоптимальные концентрации также могут воз-
никнуть при высокой инфузионной активности (более
15 мл/кг), приводящей к разведению крови и сни-
жению концентрации антибиотика. Дополнительная
инъекция после гемотрансфузии или массивной гемо-
дилюции должна быть введена сразу, даже если после
первого введения препарата прошло 1-2 часа.
― Можно ли продолжать АБП более 48 часов
после окончания операции?
― Как правило, ее продолжительность не должна
превышать 24 часов. Подобная практика применима
к таким операциям, как аортокоронарное шунтиро-
вание, операции на сердце и сосудах, эндопротези-
рование суставов, хирургия толстой кишки, гисте-
рэктомия. При торакотомии антибиотикопрофилак-
тика может быть продлена до 48 часов (исключение
из «правила 24 часов»). При открытых переломах
3-й степени она также может длиться до 48 часов
после закрытия раны (при 1-2 степени длительность
АБП ограничивается 24 часами). При проникающих
травмах в нейрохирургии ее длительность достигает
пяти суток.
В случае документального подтверждения инфек-
ции во время или в течение 48 часов после операции
назначение антибиотика должно быть продолжено,
но речь идет уже об АБТ, начатой предоперационно.
― Стоит ли назначать антибиотик для анти-
биотикопрофилактики по принципу «что было
в отделении, то и назначили»?
― Выбор должен быть обусловлен предполагае-
мыми при операции возбудителями. Наличие в ЛПУ
лекарственного формуляра, включение в него не-
обходимых для АБП препаратов, разумная экономия
42
(в том числе за счет снижения сроков неоправданной
пролонгации АБТ) должны быть гарантом назначения
препарата, показанного для АБП и имеющегося в на-
личии.
Подводя итог, можно сказать: относительная много-
этапность АБП с привлечением разных специалистов
является объективным препятствием для повышения
ее качества. Нередко АБП как технология бесследно
исчезает в бермудском треугольнике «хирург – се-
стра – анестезиолог», так как никто не хочет обре-
менять себя ведением «еще одной документации».
С позиции медицинского менеджмента и логистики
уместно вспомнить рекомендации Dellinger (1994 г.)
о целесообразности введения системы контрольных
операционных листов, когда один из членов опера-
ционной бригады делает в операционной карте от-
метки о проведении пациенту АБП или о том, что
антибиотики при данной операции не показаны.
Опыт экспертной работы позволяет рекомендовать
введение графы «АБП» как в протоколе анестезии,
так и в операционной карте, при этом указывая на-
звание антибиотика, дозу и время введения. Сопо-
ставление по времени опций «Введение антибио-
тика» и «Кожный разрез» может дать объективную
информацию для осмысления причин послеопераци-
онных инфекционных осложнений и последующего
принятия организационных решений.
В случае плановой операции при составлении
«Концепции к операции» целесообразно ввести в нее
пункт «Антибиотикопрофилактика» с детализацией
«не показана/показана, когда, каким препаратом,
в какой дозе, как длительно» с возможной коррек-
цией тактики с учетом интраоперационных находок.
Нами в работу хирургических отделений ДРКБ вне-
дрен чек-лист, в котором компактно изложены ос-
новные пункты периоперационной АБП.
Периодический анализ этих чек-листов позволяет
обсуждать с коллегами выявленные ошибки для их
предотвращения в дальнейшем, т.е. эти листы носят
и обучающий, и образовательный характер. М.Р. Ро-
кицкий, которого я считаю одним из своих учителей,
в блестящей монографии «Ошибки и опасности в хи-
рургии детского возраста» писал и об ошибках в ве-
дении медицинской документации. При этом он особо
подчеркивал: «В любом медицинском документе обя-
зательно должна найти отражение мысль врача, его
диагностические выводы, обоснование его лечебно-
тактических решений».
Если посмотреть на проблему еще шире, следует
признать: никакие, даже ультрасовременные анти-
биотики не смогут предотвратить развития хирур-
гической инфекции в тех случаях, когда пренебре-
жительно относятся к асептике и антисептике, не
осматривают хирургических пациентов в перчатках
или не меняют/не обрабатывают их, не борются с ко-
лонизацией аппаратов ИВЛ синегнойной палочкой,
не стремятся разделять в разные палаты пациентов
с реанимационной инфекцией и «свежепроопериро-
ванных» больных, экономят на среднем медперсона-
ле реанимационных отделений, игнорируя принцип
«одна сестра – один больной», или находятся в пе-
чальном заблуждении, что длительное «профилак-
тическое» применение карбапенемов является хи-
рургической «индульгенцией от будущих грехов»,
забывая о селективном давлении этих еще недавно
«резервных» антибиотиков на госпитальные штаммы
и формировании у них сложных и труднопреодоли-
мых механизмов резистентности.
Эмма Ситдикова
Медицинский журнал «Дело Жизни»