фармакология
планово, но задолго до операции, эта проблема ре-
шается по алгоритму, изложенному выше.
― Курс АБТ, пусть даже короткий, лучше, чем
только одно введение антибиотика перед опе-
рацией?
― Одна предоперационная доза антибиотика при
неосложненных операциях является столь же эф-
фективной, как и пятидневный курс послеопера-
ционной АБТ. Учитывая угрозу побочных эффектов
антибиотика, увеличение стоимости лечения при
пролонгации АБТ и угрозу «коллатерального ущер-
ба», однократное введение следует считать предпо-
чтительным (принцип «разумной достаточности»).
― Назначение антибиотиков широкого спек-
тра действия, захватывающих и нозокомиаль-
ные штаммы, лучше, чем узкого спектра дей-
ствия?
― Профилактика должна быть нацелена на «ожи-
даемых» в данной клинической ситуации микробов,
спектр которых ограничен и достаточно предсказу-
ем. В подавляющем большинстве случаев оптималь-
ным будет назначение цефазолина, цефуроксима
или амоксициллин/клавуланата. Все они активны
против золотистого стафилококка, вызывающего
ИОХВ в 80% случаев. Только «грязные» процедуры
(например, деструктивный аппендицит, проникаю-
щие ранения) нуждаются в дополнительном расши-
рении спектра, и речь здесь идет уже о полноценной
АБТ, начатой до операции.
Аналогично в травматологии: если перелом закры-
тый, то достаточно цефазолина, и только при откры-
том переломе данный препарат усиливается гента-
мицином. Следует воздерживаться как от неоправ-
данного назначения антибиотиков широкого спектра
действия, так и от их комбинаций, увеличивающих
этот спектр.
Интересно финское исследование, где ученые
оценивали эффективность цефуроксима, метрони-
дазола или их комбинации в качестве средств для
АБП при гистерэктомии по неонкологическим пока-
заниям. Оказалось, что эффект от монопрофилакти-
ки цефуроксимом слабо отличается от комбинации
«цефуроксим+метронидазол» (эта комбинация не
дала дополнительных преимуществ), а монопрофи-
лактика метронидазолом негативно отражается на
частоте возникновения инфекций, что свидетель-
ствует о высокой актуальности внебольничной аэ-
робной флоры (стафилококки, кишечная палочка)
по сравнению с анаэробными возбудителями.
Наиболее эффективным антибиотиком для АБП
при гистерэктомии оказался цефуроксим. Это иссле-
дование имеет особое значение для российских ги-
некологических клиник, поскольку рекомендуемые
в западных руководствах цефокситин и цефотетан
(антианаэробные цефалоспорины) не зарегистриро-
ваны в РФ. В то же время его не следует экстраполи-
ровать на все ситуации, требующие АБП послеопе-
рационных гинекологических инфекций, где опера-
тивный доступ может актуализировать анаэробную
флору.
― Необходимо ли при аллергии на пеницил-
лины назначать не-β-лактамный препарат?
― Опасение перекрестной реакции на цефалоспо-
рин при известной аллергии на пенициллин (и на-
оборот) закономерно, но на практике она встреча-
ется очень редко. Вероятность перекрестной ал-
лергии между амоксициллином и цефалоспоринами
2-3 генерации не превышает 1-2%. При нетяжелой
реакции на пенициллин цефуроксим остается пре-
№11 (43) 2018
паратом выбора для АБП, так же как амоксициллин/
клавуланат может применяться при аллергии на
цефтриаксон в анамнезе. При документированной
тяжелой аллергии (анафилаксии) показано назначе-
ние не-β-лактамных препаратов (клиндамицин, ван-
комицин, аминогликозиды или фторхинолоны).
― Можно ли использовать цефтриаксон для
АБП и насколько он эффективен?
― Цефтриаксон обладает низкой активностью про-
тив St. aureus – наиболее актуального возбудителя
ИОХВ. Да, он имеет «удобную» фармакокинетику
(длительный период полувыведения), но с учетом
фармакодинамического спектра высока вероятность
его клинической неэффективности. Особенно силь-
но это может проявиться при операциях на поло-
сти носа и придаточных пазух, поскольку при хро-
нических риносинуситах вне обострения слизистые
оболочки контаминированы стафилококками и ана-
эробами. Также следует помнить о большой роли
цефтриаксона в формировании у Gr-отрицательных
микробов резистентности, обусловленной выработ-
кой β-лактамаз расширенного спектра, что может
поставить под угрозу эффективность всех цефало-
споринов как класса антибиотиков.
― Можно ли назначать для антибиотико-
профилактики ванкомицин, активный против
MRSA?
― Ванкомицин высокоактивен против MRSA (ста-
филококка, резистентного к оксациллину). Однако
на практике угроза MRSA-инфекции возникает толь-
ко у пациентов, длительно предлеченных антибио-
тиками широкого спектра действия, находящихся
в реанимации или на программном гемодиализе, при
известной у них колонизации MRSA.
Здесь важен анализ данных локального монито-
ринга микрофлоры, которым часто пренебрегают
и не имеют актуальной информации о возбудите-
лях ИОХВ, следствием чего является гипертрофия
роли MRSA и перестраховка с назначением ванко-
мицина. Кроме того, природная антистафилокок-
ковая активность ванкомицина существенно усту-
пает β-лактамам: MSSA гораздо чувствительнее
к β-лактамам, чем к ванкомицину.
Стоит также учитывать отрицательную активность
препарата против Gr-отрицательных микробов. При
частом назначении ванкомицина (особенно в нейро-
хирургии) Gr-отрицательная флора может потеснить
Gr-положительную и вызвать ИОХВ даже на фоне
АБП, проводимой ванкомицином. Как правило, по-
казания к АБП данным препаратом должны ограни-
чиваться наличием аллергии на β-лактамы или до-
казанным фактом контаминации MRSA.
― Можно ли при выборе препарата для АБП
рутинно руководствоваться принципом «выше
или ниже диафрагмы»?
― Такое деление операций нельзя признать удач-
ным. Даже нейрохирургические операции требуют
дифференцированного подхода: транскраниальный
доступ делает MSSA наиболее вероятным возбудите-
лем ИОХВ, и препаратами выбора должны быть це-
фалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефурок-
сим). Если же осуществляется транссфеноидальный
доступ, то наряду с Gr-положительными кокками
актуальной становится анаэробная флора придаточ-
ных пазух носа, и здесь предпочтительнее ингиби-
тор-защищенные пенициллины.
Рутинный выбор цефтриаксона для АБП в нейро-
хирургии нередко мотивируется тем, что «он хорошо
проникает через гематоэнцефалический барьер».
41