фармакология
руководства предусматривают целесообразность
назначения АБП, только если пациент имеет фак-
торы высокого риска. К ним относятся: возраст
старше 70 лет, острый холецистит, «отключенный»
желчный пузырь, механическая желтуха, холедохо-
литиаз, ожирение, обструкция пищевода, снижение
кислотности желудочного сока или гастростаз.
При операциях на мочеполовой системе факторами
высокого риска, побуждающими к АБП, являются по-
ложительный посев мочи (или невозможность полу-
чения культуры мочи), предоперационное наличие
мочевого катетера, трансректальная биопсия пред-
стательной железы. При выявлении лейкоцитурии
(или преобладании нейтрофилов в уролейкограмме)
констатируется уроинфекция и показана АБТ.
― Можно ли считать назначение антибиотика
после начала/окончания операции периопера-
ционной антибиотикопрофилактикой?
― Многие врачи ошибочно полагают, что анти-
биотик с не меньшей эффективностью может быть
назначен и после операции. Ключевым положени-
ем в понимании этого вопроса является аксиома:
в момент кожного разреза по ходу раневого канала
возможные возбудители должны встретить условия,
препятствующие их размножению в ране. Обеспе-
чить такие условия могут только высокие концен-
трации антибиотика, назначенного до начала опе-
рации. Если препарат назначен уже после кожного
разреза, то бактериальная контаминация раны – со-
стоявшийся факт, и эффективность АБП будет низ-
кой. Чем позже назначен антибиотик, тем ниже его
эффективность.
Можно с грустной иронией констатировать: назна-
чение антибиотика после окончания операции, а не-
редко даже после перевода пациента в профильное
отделение имеет к АБП такое же отношение, как
аборт к контрацепции. В российских руководствах
по антимикробной химиотерапии такое назначение
признано «неэффективным и нецелесообразным»,
поскольку «не играет никакой профилактической
роли в отношении раневой инфекции».
― Как заблаговременное введение антибио-
тика влияет на АБП?
― Часты ситуации, когда антибиотик рутинно на-
значается в «плановом порядке» за несколько часов
до операции. Однако он должен вводиться (внутри-
венно болюсно, а в ряде случаев – капельно) в сро-
ки, обеспечивающие пиковые концентрации в об-
ласти разреза. Как правило, речь идет о введении
препарата за 30-60 минут до разреза кожи, то есть
во время вводного наркоза или перед ним. Ванко-
мицин и ципрофлоксацин являются исключением из
этого правила, так как требуют инфузии в течение
часа, и их следует вводить за 1-1,5 часа до индук-
ции анестезии.
Если же вынужденный интервал между введением
антибиотика и началом операции достигает крити-
ческого порога, необходимо ввести антибиотик по-
вторно, при этом β-лактамы назначаются повторно
в той же дозе. Ванкомицин вводится в половинной
дозе, если интервал между введением антибиотика
и началом операции составил меньше восьми часов,
или в полной дозе, если интервал больше восьми
часов.
Введение антибиотика за несколько часов до опе-
рации приведет к кратковременному пику концен-
трации с ее последующим снижением, что будет со-
провождаться заметным уменьшением эффекта от
АБП.
40
― А если задержка с операцией после введе-
ния антибиотика была вынужденной?
― Часто в истории болезни имеется запись вра-
ча о назначении антибиотика, но ни в истории бо-
лезни, ни в листе назначений нет соответствующей
записи о факте и времени введения антибиотика.
Нередко только документ о его списании – един-
ственное подтверждение, что он вообще вводился
больному.
Отсутствие достоверной информации о време-
ни фактического введения антибиотика позволяет
усомниться в его своевременности относительно
начала операции. Если медсестра ввела препарат
в 10.00, а операция началась в 13.30, можно кон-
статировать, что оперативное вмешательство будет
сопровождаться низкой концентрацией антибиоти-
ка в ОХВ, что вполне предсказуемо, т.к. препарат
введен за 3,5 часа до кожного разреза.
Критический анализ подобных ситуаций вскрыва-
ет проблемы организационно-административного
характера: медсестра ввела антибиотик в указан-
ное врачом время, но начало операции по каким-
либо причинам было отложено. Не готова опера-
ционная или команда «хирург – операционная се-
стра – анестезиолог» (причем нередко по причине
загруженности последнего), или какие-либо другие
причины помешали своевременно «поднять паци-
ента в операционную». Итог один – позднее (от-
носительно времени введения антибиотика) начало
операции приводит к неэффективной АБП.
Наряду с запрограммированным преждевремен-
ным (относительно времени начала операции) вве-
дением антибиотика возникает вопрос: «А какой
именно препарат должен вводиться пациенту?» От-
вет: «Какой есть у старшей медсестры, такой и вво-
дите!» – никак не оправдывает врача, поскольку
проблему выбора препарата он возлагает на медсе-
стру, что выходит за рамки ее компетенции.
― Если пациент перед операцией уже полу-
чил курс антибиотикотерапии, нужна ли АБП?
― Таких пациентов напрасно считают «подготов-
ленными к операции», не опасаясь послеопера-
ционных инфекционных осложнений. Длительный
курс АБТ, элиминировав одни микробы, создает
предпосылки для контаминации другими штамма-
ми, с уже более высоким профилем антибиотико-
резистентности. Планируя АБП таким пациентам,
врач вынужден оценить риск «терапевтической
неудачи», сопряженной с возможной неэффектив-
ностью препаратов первой линии (цефалоспорины
1-2 генерации), и назначить препараты резерва
(ингибиторзащищенные β-лактамы, ванкомицин,
аминогликозиды, фторхинолоны и т.д.).
Факт «предлеченности» пациента или его на-
хождения в другом стационаре до данного хирур-
гического заболевания требует особого внимания,
например при деструктивном аппендиците у таких
больных из брюшной полости может высеваться не
привычная колибациллярная флора, а синегнойная
палочка. Если проигнорировать этот фактор, АБП
и последующая АБТ будут неэффективными.
Другая ситуация, когда пациенты уже получают
курс АБТ, но возникает необходимость экстренной
операции. Если спектр активности препарата пере-
крывает возможных возбудителей ИОХВ, то реви-
зии АБТ не требуется. Также возникает проблема
«синхронизации» времени очередного введения
антибиотика с моментом его введения в соответ-
ствии с задачами АБП. Так, если препарат вводился
Медицинский журнал «Дело Жизни»