анестезиология и реаниматология
В данном случае оптимальным является проведение
ИВЛ пациентам, находящимся дома. Такой подход
снижает количество осложнений, поскольку у ре-
бенка есть только один оператор манипуляций – ро-
дитель, и при должном уровне обучения это значи-
тельно минимизирует так называемый человеческий
фактор.
Наблюдения показывают, что дома дети венти-
лируются с не меньшим успехом, чем в клинике,
а подчас даже и с большим. Те родители, что за-
брали детей домой, получив аппарат и соответ-
ствующее снабжение, включая школу респиратор-
ной поддержки на дому, добиваются невероятных
результатов. Генетическая связь между родителя-
ми и детьми, по нашему мнению, способствует до-
стижению наилучшего результата любой терапии,
и респираторная не является исключением. Поэто-
му привлекать к проведению ИВЛ у паллиативных
пациентов родителей и обучать их – наша перво-
очередная задача.
― Какие нюансы проведения ИВЛ у детей сто-
ит отметить особо? Что важно учитывать специ-
алисту в области респираторной терапии?
― Прежде всего мы работаем с очень малыми объ-
емами, с очень чувствительными настройками, по-
скольку ребенок не может генерировать определен-
ное давление или поток, на который срабатывает ап-
парат. Для ИВЛ у пациентов раннего возраста нужна
высокочувствительная техника – с дыхательными
объемами менее 25 мл (для сравнения: у взрослых
дыхательный объем – 500-1000 мл), и на такой вдох
уже должен отреагировать аппарат.
Это накладывает определенные обязанности на
медицинский персонал, способный работать с та-
кой техникой и пациентами детского возраста, в том
числе в неонатальном периоде, когда имеют место
высокая потребность в кислороде, высокий метабо-
лический обмен и т.д. Теоретические знания здесь
должны накладываться на практическую деятель-
ность, потому что именно в этих условиях знание
физиологии и патофизиологии состояний, в том чис-
ле паллиативных, позволяет правильно подобрать
режим вентиляции.
Безусловно, это и развитая система мониторин-
га – ребенок не остается один на один с аппаратом,
здесь требуется тщательное исследование функции
легких, процесса газообмена. На сегодняшний день
классическим методом мониторинга является рент-
генография легких. Однако выполнить ее не всег-
да возможно, например, если ребенок находится на
ИВЛ дома и нет возможности доставить его в боль-
ницу, чтобы сделать рентгеновский снимок. Поэтому
с 2005 года мы разрабатываем концепцию прикро-
ватной визуализации – с использованием ультразву-
ковой диагностики.
К слову, точность и информативность УЗИ легких
приближается к компьютерной томографии. Но при
этом УЗИ – абсолютно неинвазивный метод, оно мо-
жет быть выполнено многократно и не несет никакой
лучевой нагрузки. Для специалистов это не совсем
обычный метод исследования легких, однако дан-
ный тренд сейчас набирает обороты во всем мире,
и не только в детской медицине, но и в диагностике
патологий легких у взрослых пациентов. При этом
нужно отметить, что с точки зрения ультразвука лег-
ких, чем проще аппарат УЗИ, тем лучше.
В настоящее время применение УЗИ для обследо-
вания легких вызывает большой интерес у специ-
алистов кафедры педиатрии с курсом поликлиниче-
ской педиатрии КГМА как целесообразное и само-
стоятельное направление. Предварительные данные
свидетельствуют о том, что данный инструмент край-
не востребован в рутинной клинической практике.
Например, об этом говорит опыт казанского роддома
№1, где фактически поменяли характер деятельно-
сти с точки зрения применения УЗИ легких у ново-
рожденных.
Различные методы визуализации позволяют нам
увидеть объективную картину состояния легких
у пациента, необходимую для принятия адекватного
решения в конкретной клинической ситуации, и ис-
следование легких в этом смысле служит огромным
подспорьем для врачей, прорывным, с нашей точки
зрения, инструментом, позволяющим облегчить про-
ведение респираторной терапии у детей.
― Насколько сегодня часты осложнения ИВЛ?
― Было бы нелепо говорить о том, что они на се-
годняшний день отсутствуют. Однако, оперируя до-
ступной нам информацией и накопив немалый пласт
знаний и опыта, мы можем их прогнозировать и ста-
раться предупредить. Так, одними из негативных
следствий длительной ИВЛ являются повреждения
на уровне биотравмы, к которым относится и воспа-
ление легких с последующим снижением характери-
стик органа. Такие грубые осложнения, как пневмо-
торакс и разрывы легких, не исчезли полностью, но
значительно минимизированы.
Основной тренд, на который сегодня обращают
внимание в мире, это повреждения легких, возни-
кающие в неонатальном периоде у недоношенных
детей при проведении им какой-либо респиратор-
ной терапии, и стремление к снижению количества
осложнений, способных повлечь за собой развитие
бронхолегочной дисплазии и ретинопатии новорож-
денных. Сегодня обсуждается, что она имеет опреде-
ленную связь с респираторной терапией, в частности
с фракцией вдыхаемого кислорода.
Таким образом, у новорожденных необходимо зна-
чительно сократить количество инвазивной вентиля-
ции. Революционными шагами к этому стало приме-
нение глюкокортикостероидов, позволяющих уско-
рить созревание легких, и введение препаратов сур-
фактанта, в том числе инновационными, минимально
инвазивными способами. В области ИВЛ ведущими
трендами являются замена инвазивной ИВЛ на не-
инвазивную, применение методик положительного
давления в конце выдоха и высокопоточной оксиге-
нотерапии.
Елена Рычкова
№11 (43) 2018
35