диагностика
Принципы сонографической
диагностики рентгенонегативных
переломов ребер
Клюшкина Юлия Аркадьевна
заведующая отделением ультразвуковой диагности-
ки ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 Каза-
ни», внештатный ассистент кафедры ультразвуковой
диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО
МЗ РФ, кандидат медицинских наук
Травмы грудной клетки были и остаются актуаль-
ной проблемой травматологии. Во многом это обу-
словлено тем, что растет тяжесть повреждений и ча-
стота их встречаемости. И, несмотря на достигнутые
успехи в лечении травм с торакальным компонентом,
вопросы сохраняются. О принципах исследования
нераспознанных переломов ребер и используемых
при этом методах рассказывает заведующая отделе-
нием ультразвуковой диагностики ГАУЗ ГКБ №7 го-
рода Казани кандидат медицинских наук Юлия Арка-
дьевна Клюшкина.
— Как часто сегодня встречаются травмы груд-
ной клетки, и рентгенонегативные переломы ре-
бер в частности?
— Подобные травмы относятся к наиболее частым
повреждениям грудной клетки. Они составляют около
15% от общего числа переломов, 67% – от закрытых
травм грудной клетки. Из них только 40% составляют
неосложненные переломы, остальные сопровождают-
ся повреждением мягких тканей и внутренних органов
(плевры, легких и сердечно-сосудистой системы).
Достоверные статистические данные о частоте
встречаемости рентгенонегативных переломов со-
брать затруднительно, трудно найти, поскольку эти
пациенты, как правило, уходят на амбулаторное доле-
чивание с диагнозом «ушиб грудной клетки» и редко
повторно обращаются за медицинской помощью.
— Каковы причины такого вида переломов ре-
бер?
— Причина кроется в анатомическом строении груд-
ной клетки. Ребра имеют дугообразный вид и косой
ход, поэтому хорошо диагностируются только пере-
ломы паравертебрального и переднего отделов, через
которые рентгеновский луч при снимках в прямой или
боковой проекциях проходит строго перпендикуляр-
но. Однако через боковые отделы, где наиболее часто
встречаются переломы, рентгеновские лучи прони-
кают неравномерно, вследствие этого зона перелома
бывает не видна. И, для того чтобы получить досто-
верную информацию, необходимо делать дополни-
тельные снимки в косых проекциях, а это не всегда
возможно по техническим причинам и вследствие по-
вышенной лучевой нагрузки.
Кроме того, нужно помнить, что передние отделы
ребер имеют хрящевое строение и являются рентгено-
негативными. Помимо этого, рентгеновское исследо-
вание неинформативно в выявлении сопутствующих
повреждений со стороны прилежащих мягких тканей,
что влияет на назначение лечения.
— Каковы принципы диагностики рентгеноне-
гативных переломов?
— Диагностика переломов ребер, как рентгенопо-
зитивных, так и рентгенонегативных, состоит в сбо-
ре анамнеза и объективных жалоб пострадавшего.
32
Далее при осмотре пациента проводится пальпация
и перкуссия грудной клетки, чтобы не пропустить со-
путствующие повреждения и осложнения внутренних
органов. Затем, как правило, назначается рентгено-
графия в одной или двух стандартных проекциях.
Если врач заподозрил перелом ребер, но не выявил
его на рентгенограмме, он отправляет пациента на
дообследование, в частности рентгеноскопию и маг-
нитно-резонансную томографию. Однако эти методы
не всем и не всегда доступны вследствие дороговизны
исследования, отсутствия широкого использования
и наличия большого спектра противопоказаний (бе-
ременность, лактационный период, детский возраст,
кардиостимуляторы, протезы клапанов сердца, кох-
леарные импланты, инсулиновые насосы и другое).
Как уже было сказано, проблема диагностики рент-
генонегативных переломов обусловлена сложностью
строения самой грудной клетки, ее большим объемом
и множеством различных по структуре тканей, распо-
ложенных внутри нее. Все это в конечном итоге может
приводить к низкой или чрезмерно высокой диагно-
стике травм грудной клетки.
— Расскажите о достоинствах ультразвуковой
сонографии.
— Этот метод позволяет проводить мультиплоскост-
ное обследование вдоль всей продольной оси ребра
от реберно-позвоночного до реберно-грудинного соч-
ленения в режиме реального времени. При обследова-
нии положение пациента, как правило, вертикальное
или близкое к нему, но допускается и горизонтальное,
позволяющее обеспечить наиболее свободный доступ
к области исследования.
При этом можно оценить нарушение кортикального
слоя костной части ребра, высоту смещения костных
или хрящевых фрагментов относительно друг дру-
га, степень повреждения прилежащих мягких тканей
и межреберных мышц, оценить размеры и состояние
гематомы. Если имеется повреждение и выпот в плев-
ральной полости, то его объем и характер содержи-
мого.
При переходе в режим допплерографии можно оце-
нить региональный кровоток. Однако УЗИ помогает не
только при выявлении перелома. На стадиях консоли-
дации мы имеем возможность оценить степень обра-
зования мягкой мозоли, а также динамику заживления
межмышечных или внутримышечных повреждений.
Метод широко доступен, информативен, не имеет
противопоказаний, не несет лучевой нагрузки и по-
этому может неоднократно применяться у детей, бе-
ременных и кормящих женщин.
Исключительно положительные моменты проведе-
ния ультразвукового исследования дают основания
полагать, что данный метод должен включаться в диа-
гностический алгоритм у пациентов с жалобами на
боли в грудной клетке. Особенно в тех случаях, когда
традиционная рентгенография при наличии клиниче-
ских проявлений дает ложноотрицательную информа-
цию. А у таких категорий пациентов, как беременные
и дети, УЗИ может служить методом выбора для по-
становки диагноза при травматических повреждениях
грудной клетки.
Эмма Ситдикова
Медицинский журнал «Дело Жизни»