онкохирургия
носкопия. Этот метод не только позволяет увидеть
опухоль, но и произвести биопсию с забором мате-
риала для последующего морфологического иссле-
дования. Если диагностированы или заподозрены
отдаленные метастазы аденокарциномы, проводят
генетическое исследование препарата – анализ
биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2-4) ге-
нов KRAS и NRAS.
Виртуальная колоноскопия предполагает прове-
дение компьютерной томографии с анализом транс-
формированного изображения, напоминающего та-
ковое, полученное оптическим колоноскопом. Высо-
коинформативно рентгенологическое исследование
толстой кишки – ирригоскопия. Наиболее характер-
ным рентгеновским признаком присутствия онкопа-
тологии является наличие дефекта наполнения.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить
местную распространенность опухолевого процес-
са, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании
с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфо-
логическая верификация подозрительных участ-
ков. Компьютерная томография позволяет уточ-
нить степень инвазии опухоли, наличие метастазов
в регионарные лимфоузлы (в 19-67%), в печень
(в 90-95%). Для мониторинга течения заболевания
и результатов лечения исследуют в динамике онко-
маркеры РЭА, СА 19.9. Завершающим этапом диа-
гностики при подозрении на диссеминацию опухоли
по брюшине является лапароскопия.
— Какие обстоятельства влияют на выбор
тактики лечения?
— Выбор лечебной тактики определяют на муль-
тидисциплинарном консилиуме с участием хирур-
га-онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта
и при необходимости анестезиолога-реаниматолога,
терапевта и других специалистов на основании ре-
зультатов дооперационного обследования с опреде-
лением клинической стадии заболевания.
Основным и единственно радикальным методом
лечения колоректального рака является хирургиче-
ский, но высокий процент локорегиональных и отда-
ленных рецидивов послужил основанием для поиска
и разработки дополнительных методов лечения, ко-
торые могли бы существенно улучшить прогноз за-
болевания путем снижения числа рецидивов и отда-
лением срока их появления. На исход заболевания
оказывают влияние и многие объективные данные,
такие как локализация опухоли, глубина инвазии
кишечной стенки, наличие или отсутствие метаста-
зов в регионарных лимфатических узлах, степень
дифференцировки опухоли и ряд других факторов.
Значительная часть больных раком ободочной
кишки поступает в общехирургические стационары
по неотложным показаниям, где этим пациентам вы-
полняют различного рода оперативные вмешатель-
ства, начиная от разгрузочной колостомы и закан-
чивая расширенными резекциями толстой кишки.
Выбор объема операции зависит от состояния па-
циента и наличия осложнений опухоли, а также от
знаний и навыков хирургов.
Пациентам, поступающим в онкологический стаци-
онар, при отсутствии абсолютных противопоказаний
на первом этапе рекомендуется проведение хирур-
гического лечения. Основным методом, обеспечива-
ющим стойкое излечение больных раком ободочной
кишки с большим распространением, является хи-
рургическое вмешательство с соблюдением прин-
ципов онкологического радикализма – зональности
и футлярности.
26
Объем операции определяется локализацией
и местным распространением опухоли. Недостаточ-
ная радикальность хирургического вмешательства
является одной из причин возникновения метаста-
зов и рецидивов, поэтому эффективность лечения
определяется соблюдением рациональных границ
резекции кишки и регионарного лимфатического ап-
парата. Адъювантная химиотерапия проводится при
выявлении поражения регионарных лимфатических
узлов, прорастании опухолью серозной оболочки
и в ряде других случаев.
— Какие принципы определяют терапию рас-
пространенного рака прямой кишки?
— Основными принципами его лечения являются:
неоадъювантная химиолучевая терапия, тотальная
мезоректумэктомия, стандартная или расширенная
лимфодиссекция, высокая перевязка нижнебрыже-
ечной артерии и вены, нервосберегающая техника
вмешательства, выполнение сфинктеросохранных
операций.
Стандартными объемами операции являются чрез-
брюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюш-
ная резекция прямой кишки, брюшно-анальная ре-
зекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-
промежностная экстирпация прямой кишки.
Обязательным компонентом лечения является пре-
доперационная крупнофракционная лучевая (5х5
Гр) или химиолучевая терапия. Проведение предо-
перационной (химио-) лучевой терапии достоверно
снижает число рецидивов, не влияя на общую вы-
живаемость. При проведении лучевой терапии 5х5 Гр
хирургическое вмешательство проводится в течение
трех дней после ее завершения. При подозрении на
вовлечение прямокишечной фасции по данным пре-
доперационного обследования или при низко распо-
ложенных опухолях показано проведение химиолу-
чевой терапии (до 50,4 Гр по 1,8 Гр за фракцию на
фоне терапии фторпиримидинами). Хирургическое
вмешательство проводится через 6-8 недель после
завершения химиолучевой терапии.
Мобилизация прямой кишки должна выполняться
только острым путем с соблюдением принципов то-
тальной или частичной мезоректумэктомии с сохра-
нением тазовых вегетативных нервов. Дистальная
граница резекции должна составлять не менее 2 см
по стенке кишки и не менее 5 см по мезоректальной
клетчатке из-за риска ретроградного лимфогенного
метастазирования. Нижнюю брыжеечную артерию
лигируют непосредственно под местом отхождения
левой ободочной артерии. Более высокая перевязка
питающего сосуда допускается с раздельной высо-
кой перевязкой нижней брыжеечной вены при необ-
ходимости мобилизации левого изгиба.
При выполнении низкого колоанального анастомо-
за (локализация опухоли ниже 10 см от края ану-
са), особенно аппаратным методом, рекомендуется
формировать превентивную коло- или илеостому на
усмотрение оперирующего хирурга.
Адъювантная химиотерапия назначается пациентам
с распространением опухоли pT3-4N0 или рТ1-4 N+.
Общая продолжительность адъювантной химиотера-
пии, включая пред- или послеоперационную химио-
лучевую терапию, должна составлять шесть месяцев.
Минимальный объем химиотерапии при III стадии
включает в себя фторпиримидины, которые можно
применять в различных вариантах: струйно (режим
клиники Мэйо, Roswell Park), инфузионно (режимы
De Gramount, AIO) или перорально (капецитабин).
Оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.
Медицинский журнал «Дело Жизни»