Дело Жизни мал гот типа 11 | Page 12

хирургия отработана. Она используется практически во всех общехирургических стационарах, а операция гры- жесечения при неосложненной паховой, бедренной или пупочной грыже сегодня наряду с аппендэкто- мией – одно из тех вмешательств, на которых мо- лодые хирурги начинают в клинических условиях осваивать оперативную технику. Так, в четырех хи- рургических отделениях (130 общехирургических коек, рассчитанных на пациентов с полостными аб- доминальными вмешательствами) Казанской город- ской клинической больницы №7 ежедневно выпол- няется несколько десятков грыжесечений. Технически эта операция выполняется достаточно быстро и достаточно легко. Однако опытные хирур- ги знают, что это очень деликатное вмешательство, к которому нельзя подходить чисто механически. Такой подход может привести к неудовлетворитель- ному результату, в частности возникновению реци- дива грыжи. Задача предотвращения рецидива так- же имеет большое значение при выборе адекватной методики лечения. — Какое место в структуре операций гернио- пластики занимают эндоскопические, в данном случае лапароскопические, вмешательства? — Травматичность операций определяется прежде всего травматичностью доступа. В этой связи эндо- видеолапароскопические методики позволили прак- тически свести к минимуму травматичность абдоми- нальных вмешательств. По мере развития и внедре- ния технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого века был предпринят ряд успеш- ных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей пластики. Суть опера- ции заключается в безнатяжном укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической им- плантации сетки. Выделяют два метода: «трансаб- доминальная преперитонеальная пластика» (TAPP) и «тотал экстраперитонеальная пластика» (TEP). Безусловно, эндоскопические операции более сложны и трудоемки для хирурга, они предъявляют высокие требования к хирургической технике, на- личию объемного пространственного воображения, навыкам работы с инструментами и т.д. Но лапаро- скопические методики позволили выполнять доста- точно объемные оперативные вмешательства с ми- нимальной травмой для пациента. В том числе это относится и к хирургической герниологии. На сегодняшний день существуют самые раз- нообразные методики лапароскопического, ретро- градного захода в брюшную полость. Методики эндоскопической герниопластики достаточно эф- фективны, хотя существуют и ограничения по их использованию. Так, есть определенные трудности с фиксацией сетчатых имплантов. Прежде всего материал импланта, который устанавливается ла- пароскопическим доступом, должен быть инертным для внутренних органов, и это один из факторов, ограничивающих широкое распространение данной методики. Сетки, которые укладываются в брюшную стенку, непосредственно контактируют с кишечни- ком, и если применить в этом случае обычную сетку, используемую в открытой герниологии, она образу- ет спайки с кишечником, что может спровоцировать развитие свищей. Именно по этой причине полипропиленовые сет- чатые структуры, хорошо зарекомендовавшие себя в открытом грыжесечении, не подходят для лапаро- скопических операций. Нужно отметить, что инерт- ные сетчатые импланты довольно дорогостоящие, 12 что также является определенным ограничивающим фактором для широкого выполнения подобных вме- шательств. Есть еще одно ограничение в использовании ла- пароскопических методик грыжесечения. Поскольку фиксация сеток выполняется не традиционным спо- собом, как при открытой герниопластике, а с помо- щью специальных клипс или фиксатор-скрепок, то достаточно высок риск того, что эти фиксирующие элементы могут сместиться. Хотя технологии эндоскопической герниопластики на сегодняшний день хорошо отработаны, подоб- ные ограничения все же существуют. Так, в Татар- стане эндовидеоскопические операции составляют всего 10-15% от общего количества грыжесечений, остальной объем вмешательств осуществляется классическим открытым доступом. — Каковы показания и противопоказания к проведению лапароскопического грыжесе- чения? — Прежде всего это грыжи передней брюшной стенки больших размеров. При наличии патологии такого характера эндоскопические вмешательства демонстрируют хороший функциональный резуль- тат, в первую очередь благодаря гораздо меньшей травматичности. Если при открытой методике в дан- ном случае будет больших размеров доступ, то при лапароскопии мы заходим в операционную область всего через пару проколов, устанавливаем сетку, фиксируем имплант – без разрезов. Одним из противопоказаний может стать наличие операций на органах брюшной полости у пациента в анамнезе, поскольку любое оперативное вмеша- тельство, к сожалению, сопровождается образова- нием того или иного количества спаек, и наличие спаечного процесса в брюшной полости чисто тех- нически ограничивает возможности эффективного выполнения герниопластики через лапароскоп. Нельзя забывать и о том, что существуют также осложнения общего плана, например у пациентов с какой-либо сосудистой патологией. Как правило, любое лапароскопическое вмешательство сопрово- ждается инсуффляцией инертного углекислого газа в брюшную полость для того, чтобы поднять брюш- ную стенку и обеспечить хирургу максимальную возможность ориентироваться в анатомии. А любое нагнетание газа вызывает повышение внутрибрюш- ного давления, воздействует на диафрагму, подни- мая ее и тем самым, соответственно, ухудшая усло- вия для работы легких и сердца. В этом плане для пациентов с выраженной патологией сердечно-со- судистой системы более предпочтительныой явля- ется открытая герниопластика. Хотя определенные пути преодоления этого огра- ничения на сегодняшний день уже предложены и используются. Так, заведующим кафедрой эндо- скопии, общей и эндоскопической хирургии про- фессором А.Н. Чугуновым, одним из пионеров эн- довидеохирургии в Татарстане, совместно с его учениками была разработана методика применения так называемых лапаролифтов, когда газ в брюш- ную полость подается по минимуму, а чтобы под- нять брюшную стенку, используются различные ме- таллические конструкции, создающие некий каркас, механически поддерживающий переднюю брюшную стенку. На эту методику было получено авторское свидетельство, выпущен ряд научных работ и защи- щено несколько диссертаций по применению меха- нических лапаролифтов. Медицинский журнал «Дело Жизни»