хирургия
отработана. Она используется практически во всех
общехирургических стационарах, а операция гры-
жесечения при неосложненной паховой, бедренной
или пупочной грыже сегодня наряду с аппендэкто-
мией – одно из тех вмешательств, на которых мо-
лодые хирурги начинают в клинических условиях
осваивать оперативную технику. Так, в четырех хи-
рургических отделениях (130 общехирургических
коек, рассчитанных на пациентов с полостными аб-
доминальными вмешательствами) Казанской город-
ской клинической больницы №7 ежедневно выпол-
няется несколько десятков грыжесечений.
Технически эта операция выполняется достаточно
быстро и достаточно легко. Однако опытные хирур-
ги знают, что это очень деликатное вмешательство,
к которому нельзя подходить чисто механически.
Такой подход может привести к неудовлетворитель-
ному результату, в частности возникновению реци-
дива грыжи. Задача предотвращения рецидива так-
же имеет большое значение при выборе адекватной
методики лечения.
— Какое место в структуре операций гернио-
пластики занимают эндоскопические, в данном
случае лапароскопические, вмешательства?
— Травматичность операций определяется прежде
всего травматичностью доступа. В этой связи эндо-
видеолапароскопические методики позволили прак-
тически свести к минимуму травматичность абдоми-
нальных вмешательств. По мере развития и внедре-
ния технологии лапароскопической хирургии в 90-х
годах прошлого века был предпринят ряд успеш-
ных попыток совместить лапароскопический доступ
с методом протезирующей пластики. Суть опера-
ции заключается в безнатяжном укреплении задней
стенки пахового канала путем эндоскопической им-
плантации сетки. Выделяют два метода: «трансаб-
доминальная преперитонеальная пластика» (TAPP)
и «тотал экстраперитонеальная пластика» (TEP).
Безусловно, эндоскопические операции более
сложны и трудоемки для хирурга, они предъявляют
высокие требования к хирургической технике, на-
личию объемного пространственного воображения,
навыкам работы с инструментами и т.д. Но лапаро-
скопические методики позволили выполнять доста-
точно объемные оперативные вмешательства с ми-
нимальной травмой для пациента. В том числе это
относится и к хирургической герниологии.
На сегодняшний день существуют самые раз-
нообразные методики лапароскопического, ретро-
градного захода в брюшную полость. Методики
эндоскопической герниопластики достаточно эф-
фективны, хотя существуют и ограничения по их
использованию. Так, есть определенные трудности
с фиксацией сетчатых имплантов. Прежде всего
материал импланта, который устанавливается ла-
пароскопическим доступом, должен быть инертным
для внутренних органов, и это один из факторов,
ограничивающих широкое распространение данной
методики. Сетки, которые укладываются в брюшную
стенку, непосредственно контактируют с кишечни-
ком, и если применить в этом случае обычную сетку,
используемую в открытой герниологии, она образу-
ет спайки с кишечником, что может спровоцировать
развитие свищей.
Именно по этой причине полипропиленовые сет-
чатые структуры, хорошо зарекомендовавшие себя
в открытом грыжесечении, не подходят для лапаро-
скопических операций. Нужно отметить, что инерт-
ные сетчатые импланты довольно дорогостоящие,
12
что также является определенным ограничивающим
фактором для широкого выполнения подобных вме-
шательств.
Есть еще одно ограничение в использовании ла-
пароскопических методик грыжесечения. Поскольку
фиксация сеток выполняется не традиционным спо-
собом, как при открытой герниопластике, а с помо-
щью специальных клипс или фиксатор-скрепок, то
достаточно высок риск того, что эти фиксирующие
элементы могут сместиться.
Хотя технологии эндоскопической герниопластики
на сегодняшний день хорошо отработаны, подоб-
ные ограничения все же существуют. Так, в Татар-
стане эндовидеоскопические операции составляют
всего 10-15% от общего количества грыжесечений,
остальной объем вмешательств осуществляется
классическим открытым доступом.
— Каковы показания и противопоказания
к проведению лапароскопического грыжесе-
чения?
— Прежде всего это грыжи передней брюшной
стенки больших размеров. При наличии патологии
такого характера эндоскопические вмешательства
демонстрируют хороший функциональный резуль-
тат, в первую очередь благодаря гораздо меньшей
травматичности. Если при открытой методике в дан-
ном случае будет больших размеров доступ, то при
лапароскопии мы заходим в операционную область
всего через пару проколов, устанавливаем сетку,
фиксируем имплант – без разрезов.
Одним из противопоказаний может стать наличие
операций на органах брюшной полости у пациента
в анамнезе, поскольку любое оперативное вмеша-
тельство, к сожалению, сопровождается образова-
нием того или иного количества спаек, и наличие
спаечного процесса в брюшной полости чисто тех-
нически ограничивает возможности эффективного
выполнения герниопластики через лапароскоп.
Нельзя забывать и о том, что существуют также
осложнения общего плана, например у пациентов
с какой-либо сосудистой патологией. Как правило,
любое лапароскопическое вмешательство сопрово-
ждается инсуффляцией инертного углекислого газа
в брюшную полость для того, чтобы поднять брюш-
ную стенку и обеспечить хирургу максимальную
возможность ориентироваться в анатомии. А любое
нагнетание газа вызывает повышение внутрибрюш-
ного давления, воздействует на диафрагму, подни-
мая ее и тем самым, соответственно, ухудшая усло-
вия для работы легких и сердца. В этом плане для
пациентов с выраженной патологией сердечно-со-
судистой системы более предпочтительныой явля-
ется открытая герниопластика.
Хотя определенные пути преодоления этого огра-
ничения на сегодняшний день уже предложены
и используются. Так, заведующим кафедрой эндо-
скопии, общей и эндоскопической хирургии про-
фессором А.Н. Чугуновым, одним из пионеров эн-
довидеохирургии в Татарстане, совместно с его
учениками была разработана методика применения
так называемых лапаролифтов, когда газ в брюш-
ную полость подается по минимуму, а чтобы под-
нять брюшную стенку, используются различные ме-
таллические конструкции, создающие некий каркас,
механически поддерживающий переднюю брюшную
стенку. На эту методику было получено авторское
свидетельство, выпущен ряд научных работ и защи-
щено несколько диссертаций по применению меха-
нических лапаролифтов.
Медицинский журнал «Дело Жизни»