фармакология
— Какие средства могут вызвать поражение почек ?
— Нефротический синдром вызывают диклофенак и другие НПВС , пеницилламин , соли золота , фенилин , пробенецид , каптоприл . Некронефроз – амфотерицин В , аминогликозиды ( гентамицин , амикацин и др .), полимиксины , цефалоспорины , тетрациклины , колистин , сульфаниламиды , рентгеноконтрастные вещества с радиоактивным йодом , метоксифлуран , циклоспорин . Интерстициальный нефрит – препараты группы пенициллина , сульфаниламиды , диклофенак , фенилин , фуросемид , тиазиды , аллопуринол .
Нефропатия может быть обусловлена анальгезирующими средствами ( например , фенацетином ). Нарушение реабсорбции воды , связанное с развитием полиурии ( или нефрогенный сахарный диабет ), вызывают витамин Д , литий , демеклоциклин , метоксифлуран . Почечный канальцевый ацидоз – деградированный тетрациклин , амфотерицин В , диакарб . Камнеобразование – диакарб , витамин Д . Обструктивная уропатия : внутрипочечная – цитотоксические средства , внепочечная – метисергид . Геморрагический цистит : циклофосфан . Дисфункция мочевого пузыря : антихолинергические средства , ингибиторы моноаминоксидазы , трициклические антидепрессанты , дизопирамид .
В случае декстранов ( реополиглюкин ): при сниженном оттоке мочи быстрая почечная экскреция декстрана вызывает повышение концентрации и вязкости мочи и риск олигурии и анурии , что требует отмены препарата ; острая почечная недостаточность ( механизм действия не выяснен ). Диазепам может спровоцировать нарушение мочевыделения , функции почек . Диклофенак – гематурию , цистит , частые позывы к мочеиспусканию , протеинурия , интерстициальный нефрит , нефротический синдром , олигурию / анурию , ухудшение работы почек или почечную недостаточность , отеки .
Ипратропия бромид – затрудненное или болезненное мочеиспускание , задержку мочи . Ко-тримоксазол ( сульфаметоксазол + триметоприм ) может провоцировать интерстициальный нефрит или тубулярный некроз , кристаллурию , гематурию . Метронидазол – потемнение мочи , дизурию , полиурию , недержание мочи . Цефалоспорины могут способствовать развитию нарушения функции почек , интерстициального нефрита , дизурии , а некоторые из них ( цефоперазон , цефотаксим , цефтазидим ) могут вызывать и уролитиаз .
Циклофосфан вызывает побочные эффекты со стороны мочевыделительной системы : геморрагический уретрит / цистит , некроз почечных канальцев ( вплоть до летального исхода ), фиброз мочевого пузыря ( в том числе распространенный ), с сопутствующим циститом или без него . В моче могут обнаруживаться атипичные эпителиальные клетки мочевого пузыря . При назначении высоких доз циклофосфамида в редких случаях может наблюдаться нарушение функции почек , а также гиперурикемия и нефропатия , связанная с повышенным образованием мочевой кислоты .
Это только некоторые примеры лекарственных средств , нежелательные лекарственные реакции которых могут проявиться поражением почек . Перечислять их все бессмысленно – список получится бесконечным . Достаточно сказать , что врачам просто необходимо внимательно читать инструкции ко всем препаратам , пусть даже очень знакомым по многим годам применения : они обновляются каждый год , по мере увеличения объема потребления препарата и увеличения случаев подачи экстренных извещений на проявление НЛР .
— Какие еще ошибки назначения диуретических средств встречаются при экспертизе медицинских карт ?
— Это одновременное назначение препаратов калия и калийсберегающих препаратов ( спиронолактон ) без контроля калия крови , без учета функции почек . Основная опасность — развитие гиперкалиемии .
Это сочетание цефалоспориновых антибиотиков с нефротоксичными аминогликозидами и фторхинолонами , особенно если одновременно с ними пациент получает фуросемид . При этом основная опасность – в нарушении функции почек с увеличением длительности лечения , увеличением затрат на лечение и повышением риска неблагоприятного исхода .
Справедливости ради нужно отметить , что иногда такое сочетание приходится назначать с целью спасения жизни пациента с тяжелыми инфекциями , вызванными панрезистентными микроорганизмами . Но тем более тщательный мониторинг показателей работы почек и других органов необходимо применять при лечении таких пациентов .
Рассмотрим применение маннита , одним из эффектов которого является осмотический диурез . Чаще всего соблюдают первые пункты противопоказаний : « гиперчувствительность , хроническая почечная недостаточность , нарушение фильтрационной функции почек , недостаточность левого желудочка , особенно сопровождающаяся отеком легких …». А вот дальше мало кто читает внимательно : « геморрагический инсульт , субарахноидальное кровоизлияние ( кроме кровотечений во время трепанации черепа ), тяжелые формы дегидратации , гипонатриемия , гипохлоремия , гипокалиемия ». И при экспертизе медицинских карт стационарных больных встречаются случаи бесконтрольного применения препарата без учета противопоказаний . А этого быть не должно , поскольку такое применение лекарственных средств уменьшает шансы пациента на благоприятный эффект .
Нередко приходится слышать от врачей , что клинические фармакологи – это теоретики , не имеющие отношения к клинике . Отнюдь . Именно знание клинической фармакологии и правил рационального назначения ЛС позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи без увеличения затрат , экономя при этом лекарственные средства для нуждающихся в них , за счет своевременной отмены препаратов , « виновных » в присоединении новых симптомов и « заболеваний ».
Елена Рычкова
42 Медицинский журнал « Дело Жизни »