фармакология первых , допамин при снижении артериального давления ( АД ) должен назначаться после восполнения объема циркулирующей крови . При несоблюдении этого условия ожидаемого эффекта от назначения допамина получить не удастся даже после увеличения дозы . При этом в дозе , равной или превышающей 10 мкг / кг массы тела в минуту , допамин вызывает усиление работы сердца ( а это повышение потребности сердца в кислороде и нарушение ритма ) и ренальную вазоконстрикцию , вплоть до критического снижения почечного кровотока с развитием анурии .
Попытка получить мочу с помощью назначения больших доз фуросемида в подобной ситуации неизбежно ведет к передозировке фуросемида . Клинически это снижение АД , коллапс , шок , гиповолемия , дегидратация , гемоконцентрация , аритмия ( в том числе АВ-блокада , фибрилляция желудочков ), острая почечная недостаточность с анурией , тромбоз , тромбоэмболия , сонливость , спутанность сознания , вялый паралич или апатия . И только адекватная регидратация и отмена или снижение дозы допамина до 1,5-3 мкг / кг / мин может дать шанс на благоприятный исход .
Многим может показаться парадоксом , но именно отмена фуросемида и других препаратов с почечным клиренсом может дать шанс для устранения олигурии или анурии в подобных ситуациях . Наконец , еще одной причиной отсутствия мочи может быть острая задержка мочи ( не путать с анурией ), когда моча есть , мочевой пузырь полный , и это можно выявить при осмотре и пальпации , подтвердить УЗИ-исследованием . Но из-за обструкции мочевыводящих путей , в частности из-за аденомы предстательной железы , больной не мочится . И в данном случае применение диуретиков строго противопоказано .
— Какие еще противопоказания существуют для применения того же фуросемида ?
— В случае с фуросемидом это гиперчувствительность , острая почечная недостаточность с анурией ( скорость клубочковой фильтрации менее 3-5 мл / мин .), тяжелая печеночная недостаточность , печеночная кома и прекома , стеноз мочеиспускательного канала , обструкция мочевыводящих путей камнем , острый гломерулонефрит ; прекоматозные состояния , гипергликемическая кома ; гиперурикемия , подагра ; декомпенсированный митральный или аортальный стеноз , гипертрофическая кардиомиопатия , повышение центрального венозного давления ( выше 10 мм рт . ст .), артериальная гипотензия . А также острый инфаркт миокарда , панкреатит , нарушение водноэлектролитного обмена ( гиповолемия , гипонатриемия , гипокалиемия , гипохлоремия , гипокальциемия , гипомагниемия ), интоксикация сердечными гликозидами .
С осторожностью применяется данный препарат при гиперплазии предстательной железы , системной красной волчанке , гипопротеинемии ( риск проявления ототоксического действия ), сахарном диабете ( снижение толерантности к глюкозе ), стенозирующем атеросклерозе мозговых артерий ; беременности ( особенно в первой половине ; но возможно применение по жизненным показаниям ), кормлении грудью . Во время экспертизы медицинских карт стационарных больных встречаются случаи , когда врачи пренебрегают противопоказаниями , назначая фуросемид при остром инфаркте миокарда или гиповолемии и уменьшая тем самым пациенту шансы на благоприятный исход .
К побочным эффектам фуросемида относятся аллергические реакции , гематурия ; гипонатриемия , гипохлоремический алкалоз , гипокалиемия – 1,6 % в комбинации с амилоридом , желудочно-кишечное кровотечение , панкреатит , нарушение функций печени , диарея , боль в области желудка ; ксантопсия ( видение предметов окрашенными в желтый цвет ), нечеткость зрения , фотосенсибилизация , подагра , нарушение потенции , ортостатическая гипотензия , лейкопения , агранулоцитоз , тромбоцитопения ; боли в грудной клетке , ототоксическое действие , спутанность сознания , головная боль , нервозность , анорексия . Нередко при появлении перечисленных симптомов начинают посимптомное лечение вместо отмены фуросемида , даже если он применяется не по жизненным показаниям .
Зачастую фуросемид назначают для изгнания жидкости из серозных полостей , причем длительно , и при неэффективности постоянно повышая дозу , но при этом не получая должного эффекта , кроме НЛР . В таких случаях причиной неэффективности может быть гипоальбуминемия ( при этом содержание общего белка в плазме может ненамного отличаться от нормы или быть в норме ). И только восполнив белок в кровеносном русле и подняв онкотическое давление в плазме , можно переместить жидкость из полостей и внеклеточного пространства в кровеносное русло . Но в таком случае диурез увеличится и без фуросемида .
— Как фуросемид взаимодействует с другими ЛС ?
— При совместном приеме с антиаритмическими средствами возникает повышенный риск аритмий вследствие гипокалиемии . С антикоагулянтами непрямого действия ( производные кумарина и индандиона ), прямого действия ( гепарин и др .), тромболитиками ( стрептокиназа и др .) – снижение эффективности вследствие гиповолемии и относительного увеличения концентрации факторов свертывания . Кроме того , улучшение гемодинамики в печени приводит к увеличению синтеза факторов свертывания , и требуется коррекция дозы антикоагулянтов ( а для этого необходимо мониторировать показатели свертывания , особенно при данном сочетании препаратов ).
Другие варианты сочетаний : амфотерицин В – усиление ото- и нефротоксичности ( необходимо избегать совместного или последовательного введения ); гипотензивные средства , алкоголь – потенцирование гипотензивного эффекта ; сердечные гликозиды – увеличение токсического действия гликозидов ; ингибиторы АПФ – увеличение риска резкой гипотензии ( назначать их нужно с минимальных доз либо увеличить потребление соли за несколько дней до использования ингибитора АПФ , например для каптоприла – за семь дней ). Нефро- и ототоксические средства – усиление нефро- и ототоксичности ; НПВС – уменьшение диуретического и гипотензивного эффектов фуросемида ; пероральные гипогликемические средства ( производные сульфонилмочевины ), инсулин – увеличение концентрации глюкозы ; симпатомиметики – взаимное ослабление гемодинамических эффектов ; соли лития – усиление токсического действия лития . Средства , вызывающие гипокалиемию , в том числе миорелаксанты антидеполяризующего действия , – повышенный риск или усугубление гипокалиемии . Нередко во время лечения пациента появляются признаки лекарственного поражения почек .
№ 8 ( 40 ) 2018 41