нефрология
В этиологии ХТИН выделяют несколько ведущих групп . Первая из них – инфекционные ХТИН , среди которых хорошо известный пиелонефрит , ГЛПС с почечным синдромом и лептоспироз , в ряде случаев приводящие к развитию хронической болезни почек ( ХБП ). Следующая группа – это иммунные заболевания , такие как системная склеродермия , синдром Шегрена , системная красная волчанка , васкулиты . Системные проявления заболеваний способствуют обращению пациентов к врачу , и благодаря этому обстоятельству ТИН у них диагностируется раньше . Но диагноз в этом случае подтверждается гистологически – на практике не всегда легко дифференцировать ХТИН с гломерулонефритом , в большей степени характерным для системной красной волчанки и васкулитов , между тем как подходы к лечению отличаются .
Отдельную большую группу ХТИН составляют случаи , вызванные метаболическими нарушениями и развивающиеся на фоне таких заболеваний , как подагра , различные другие состояния , связанные с гиперурикемией и гипероксалурией . Поражение почек при подагре является фактором , определяющим выживаемость больных . К сожалению , адекватных тестов , определяющих уратную нефропатию , на сегодняшний день нет , и , как правило , это состояние определяется далеко не на ранних стадиях .
ХТИН может быть отдаленным следствием воздействия на организм токсинов , в частности таких тяжелых металлов , как кадмий , мышьяк или свинец , а также химических удобрений – пестицидов ( зарубежные данные показывают , что ТИН очень часто обнаруживается у работников сельского хозяйства ).
К этой же группе относится и негативное побочное воздействие медикаментов . Так , сейчас активно обсуждается подобный эффект ингибиторов протонной помпы : доказано , что препараты данной группы способны вызывать острое почечное повреждение , в ряде случаев с переходом в хроническое . Особо хотелось бы отметить токсическое повреждение почек , вызванное длительным приемом препаратов , в составе которых есть аристохолиевая кислота .
Она содержится в некоторых растениях в составе отдельных биодобавок для снижения веса ( так называемых китайских смесей ). Это стало причиной множества случаев развития ХБП у потребителей данных средств в Европе около 20 лет назад ( сейчас подобные препараты там полностью запрещены ). Кроме того , аристохолиевая кислота при длительном применении вызывает рак органов мочеполовой системы . Доказано негативное воздействие на тубулоинтерстиций и различных анальгетиков при длительном их применении ( анальгин , кофеин , фенацетин и другие ).
При миеломной болезни и амилоидозе мы наблюдаем поражение гломерулярного аппарата с развитием нефротического синдрома . Однако у части пациентов могут быть проявления болезни по типу токсической нефропатии , то есть имеют место повреждения почечных канальцев или отложения белка в тубулоинтерстиции . У этих больных могут отмечаться необычные проявления болезни , такие как несахарный диабет , гипокалиемия , гипонатриемия , полиурия .
— Какие исследования должны быть проведены для верификации диагноза ТИН ?
— Так как ТИН не имеют яркой клиники , диагноз выставляется на основании данных лабораторных исследований : это общий анализ мочи , скорость клубочковой фильтрации , соотношение альбумина / креатинина . Так , критериями диагноза ХТИН являются снижение концентрационной способности почек ( удельного веса мочи ), появление метаболического ацидоза при отсутствии иной причины , наличие анемии , протеинурия менее 1 г / сутки , нормальный размер почек или незначительное уменьшение с такими ультразвуковыми характеристиками , как единичные кисты , неровные контуры почек , уплотнение чашечно-лоханочной системы – на фоне отсутствия у пациента тяжелой гипертензии , отеков и болевого синдрома . Дифференциальный диагноз проводится с начальными стадиями гломерулонефритов . За исключением ХТИН ревматологической этиологии в данном случае все иммунологические тесты будут отрицательными .
Сегодня активно разрабатываются системы и тесты для диагностики тубулоинтерстициальных заболеваний , основанные на определении биомаркеров почечного повреждения , в том числе повреждений тубулоинтерстиция , определяющих тяжесть фиброза почечной ткани , прогноз нефропатии и т . д . Некоторые из них , такие как тесты на NGAL и KIM-1 , уже предлагаются к использованию в российских рекомендациях по острому повреждению почек .
Один из главных принципов терапии ТИН – удаление фактора , провоцирующего заболевание . В случае токсического или аллергического нефрита это будет отмена препарата или исключение влияния на организм повреждающего вещества . При ХТИН , связанном с миеломной болезнью или амилоидозом , – лечение основного заболевания , при подагре – диета и достижение целевого уровня мочевой кислоты , при инфекционном ТИН – антибактериальная или противовирусная терапия . Общие же рекомендации будут те же самые , что и при ХБП . При протеинурии назначается диета , а также ингибиторы АПФ , симптоматическая терапия анемии , гипертензии .
Прогноз при тубулоинтерстициальном нефрите может быть различным . Так , инфекционные ТИН редко уходят в терминальные стадии ХБП ; в случае ревматических заболеваний это зависит от эффективности лечения основной патологии . Метаболические и токсические ТИН , вследствие того , что не всегда удается удалить повреждающий фактор , полностью нормализовать обмен веществ , чаще уходят в хронические формы почечной болезни .
Накопление и обсуждение материала , связанного с токсическим поражением почек , вызванным фармпрепаратами , привело к выработке практических рекомендаций для врачей , направленных на предупреждение негативных последствий .
Елена Рычкова
30 Медицинский журнал « Дело Жизни »