Онкоурология
ся с резекцией устья мочевого пузыря , проводится цистоскопия на предмет отсева опухолевых клеток .
Лимфаденэктомия справа проводится вдоль нижней полой вены , слева – вдоль аорты . Однако сейчас некоторые авторы говорят о дискутабельности данной позиции , поскольку метастазирование в лимфатические узлы при раке почки наблюдается лишь в 3 % случаев ( некоторое время назад этот вопрос не обсуждался , и лимфодиссекция являлась обязательной ). При третьей стадии рака почки наличие метастазов в лимфоузлах является доказанным фактом , поэтому любой увеличенный лимфатический узел должен быть подвергнут морфологической верификации и при наличии метастазов – удален . Таким образом , лимфодиссекция при раке почки проводится по показаниям .
Все чаще резекцию почки и нефрэктомию , как и лимфодиссекцию , сегодня выполняют лапароскопически , в том числе в запущенных случаях , паллиативно , если имеется болевой синдром и есть вероятность осложнений пораженной почки . Главным плюсом лапароскопических операций является их меньшая травматичность – пациент спустя сутки уже встает на ноги . Показанием к лапароскопическому вмешательству при раке почки является отсутствие прорастания опухоли в окружающие ткани и ранее перенесенных операций на брюшной полости , а следовательно , спаечного процесса в этой области . Операция может быть выполнена лапаротомическим или ретроперитонеальным доступом . В онкологии более предпочтительным зачастую оказывается лапаротомический доступ .
— Эффективна ли при онкопатологиях почки консервативная терапия ?
— Иммунотерапия в случае рака почки не несет большой лечебной нагрузки , хотя может выступать сдерживающим фактором . Иммунотерапия стала широко применяться в 80-е годы ХХ века . До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением интерферона – альфа или интерлейкина-2 – являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами рака почки . Гормонотерапия также малоэффективна , к тому же у женщин при длительном применении препаратов данной группы в перспективе появляются проблемы гинекологического профиля , в том числе опухолевые процессы . Таргетная терапия как метод лечения рака почки возникла в конце XXI века благодаря успехам молекулярной биологии . В терапии рака почки находят применение следующие препараты : сунитиниб , бевацизумаб , эверолимус и т . д . Разработка новых таргетных препаратов для лечения рака почки ведется в различных странах мира .
Также нужно отметить , что злокачественные опухоли почки , как правило , химио- и радиорезистентны . Радиотерапия оправданна при наличии метастазов в костях , появлении болевого синдрома и вероятности развития патологических переломов , и , как правило , несет хороший эффект . Консервативная терапия в данном случае также включает назначение бисфосфонатов , позволяющих уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни пациента .
— Каковы прогнозы после проведенного лечения ?
— У 40-50 % больных , даже несмотря на радикальную нефрэктомию , есть вероятность появления метастатического процесса в ближайшие 4-5 лет . В 70 % случаев метастазы проявляются в легких , в 40 % – в костях и печени , около 10-12 % – в надпочечниках , примерно в 10 % случаев метастатический процесс захватывает головной мозг .
В целом онкоурологические больные – это весьма сложные пациенты . Если при первой стадии рака пятилетняя продолжительность жизни может достигать 90 %, то при второй стадии ( размер опухоли более семи см ) доля пятилетней выживаемости составляет уже 60-70 %; при возникновении метастазов в лимфатических узлах приходится говорить уже о 15 % – большая часть этих больных погибает в течение первого года после выявления опухоли .
Во многом это связано с тем , что примерно 40 % больных попадают к специалисту уже с запущенными формами болезни . Далеко не все проходят регулярное скрининговое УЗИ-обследование . Между тем доказано , что опухоль почки , достигнув размера 3 см , уже имеет большой метастатический потенциал , а годовой прирост размера опухоли у молодых людей составляет 2-3 см в год , у пожилых – 1,5-2 см ( хотя некоторые опухоли , например ангиосаркома , демонстрируют увеличение вдвое в течение месяца ). К слову , даже доброкачественные опухоли почки могут быть показанием для операции , как в случае , например , с аденомой почки , которая , как доказано , имеет огромный злокачественный потенциал .
Трудность диагностики злокачественных опухолей почки состоит еще и в том , что этот орган находится в забрюшинном пространстве , поэтому пациент не испытывает какого-либо дискомфорта или боли , а похудание , отсутствие аппетита и повышенная температура тела часто трактуются как проявление иных заболеваний . Специфическим симптомом рака почки является гематурия . Иногда о наличии опухоли в почке говорит устойчивая к лекарственной терапии артериальная гипертония , которая развивается вследствие выброса опухолью ренина . Заподозрить онкопатологию почки можно при повышенном уровне гемоглобина – более 170 .
При опухолях лоханки , для которых характерно распространение опухолевого процесса по мочеточнику , могут быть отсевы и в мочевом пузыре , поэтому рак лоханки и рак мочеточника выделяются как отдельный вид онкопатологии .
Раньше пациентов с распространенным раком почки выписывали домой на симптоматическую терапию . Сегодня им по показаниям может быть выполнена паллиативная нефрэктомия , а также назначена таргетная терапия , одним из представителей которой является препарат Сутент ( сунитиниб ), который хорошо зарекомендовал себя при запущенном метастатическом раке почки .
При этом нельзя не отметить , что таргетная терапия сама по себе в 70 % случаев несет риск осложнений , начиная от анемии , тромбоцитопении , тошноты и рвоты , артериальной гипертензии и т . д . Однако с этими осложнениями можно и нужно бороться , поэтому таргетная терапия приобретает все большее распространение . К тому же , несмотря на довольно высокую стоимость этих препаратов , я не помню случаев отказа в них онкологическим пациентам в нашей республике .
И сегодня не вызывает никаких сомнений то , что при любой , даже запущенной форме рака почки пациент должен получать квалифицированное комплексное лечение .
Елена Рычкова
28 Медицинский журнал « Дело Жизни »