урология
Впервые трансуретральная гальвано-каустическая резекция предстательной железы была выполнена в 1930 году . Опухоли мочевого пузыря начали оперировать несколько позже . Но необходимо отметить , что неоправданное использование эндохирургических методов в лечении опухолей мочевого пузыря ведет к рецидиву , и причинами здесь становятся неправильно отобранный больной , неверно установленная стадия рака , незнание морфологического строения опухолей мочевого пузыря , а также отсутствие дальнейшего сопровождения – химиотерапии , диспансерного наблюдения ( например , мы приглашаем пациентов на повторную трансуретральную резекцию через шесть недель ).
— Какие эндохирургические вмешательства выполняются на предстательной железе ?
— Диагноз « аденома предстательной железы » должен быть доказан с помощью стандартных общеклинических исследований . Хочу отметить , что некоторая увлеченность в настоящее время малоинвазивными вмешательствами , в том числе в сфере эндоурологии , несколько неоправданна , поскольку даже наличие современного оборудования и отработанность техник не означает , что они должны применяться ко всем больным с аденомой простаты ( хотя в последнее время показания к эндохирургии простаты действительно были расширены ). Так , показанием к малоинвазивной операции служит объем предстательной железы – до 80 мл , при объеме свыше этого рекомендована открытая операция .
К слову , в последнее время мы все чаще сталкиваемся с пораженным органом именно больших объемов – 80-120 мл и более . И связано это , на мой взгляд , с активным развитием фармакотерапии . Иногда неоправданное назначение фармпрепаратов оттягивает адекватный момент для малоинвазивного оперативного лечения , но при этом не улучшает качества жизни пациента . Я не противник консервативной терапии , но каждый метод лечения должен занимать свою нишу .
Эндоскопически выполняется трансуретральная электрохирургическая резекция предстательной железы при аденоме . Сегодня для этого применяется более качественный биполярный метод , облегчающий работу хирурга и провоцирующий меньшее количество осложнений . Существует методика субтотального удаления предстательной железы с помощью электрохирургии , но , по моему мнению , этот метод чреват тяжелым ожогом оставшегося органа . При объеме предстательной железы свыше 80 мл , согласно европейским рекомендациям , может быть выполнена лазерная энуклеация , когда с помощью лазера производится вылущивание железы , которая затем эвакуируется в мочевой пузырь , там измельчается и удаляется через уретру .
В целом пациенты после эндохирургических вмешательств на предстательной железе достаточно быстро восстанавливаются , в ряде случаев уже через сутки удается снять уретральный катетер . В послеоперационном периоде пациент получает антибактериальные препараты , диуретики , простатопротекторы и т . д . Самое грозное осложнение после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы , так же как после открытой операции , это кровотечение . Поэтому нарушение свертываемости крови и длительный прием антикоагулянтов являются противопоказанием к проведению операции .
— Каковы особенности данного вида лечения опухолей мочевого пузыря ?
— В эндохирургическом лечении опухолей мочевого пузыря большое распространение получил лазер . Он используется при EN-BLOC резекции , когда опухоль удаляется вместе со стенкой . И здесь мы говорим не о резекции опухоли , а о резекции мочевого пузыря с элементами абластики с обязательным визуальным контролем радикальности выполняемого вмешательства . При этом никогда нельзя исключать оставшихся раковых клеток в стенке мочевого пузыря : рецидивы при раке мочевого пузыря , по данным разных авторов , варьируются до 20 до 80 %.
Поэтому существуют специальные методы визуального контроля и диагностики , такие как , например , метод фотодинамической диагностики , когда в мочевой пузырь до исследования вводится специальное вещество – 5-аминолевулиновая кислота ( 5-АЛА ), которая окрашивает клетки опухоли , и , осматривая стенку мочевого пузыря в ультрафиолетовом свете , на фоне синего цвета нормальной слизистой мы можем увидеть ярко-красный пораженный опухолью участок и резецировать их .
Химиотерапия при раке мочевого пузыря специфична . У нас есть уникальная возможность вводить химиотерапевтический агент непосредственно в область поражения , избегая тем самым негативных побочных эффектов вследствие системного применения препаратов и достигая радикальности оперативного пособия . К слову , для иммунотерапии рака мочевого пузыря используется препарат имурон-вак – это вакцина БЦЖ , которая , будучи инстиллированной в полость пузыря , за счет иммунного ответа клеток слизистой борется с клетками опухоли и имеет большую эффективность ( из минусов данного метода – вероятность развития негативных побочных эффектов ).
Одним из главных плюсов эндохирургического вмешательства при раке мочевого пузыря является ранняя реабилитация : катетер здесь удаляется даже раньше , чем после трансуретральной резекции предстательной железы . Кроме того , такого рода вмешательства могут проводиться паллиативно , многократно в случаях , когда пациенту показано полное удаление мочевого пузыря , но по тем или иным причинам он отказывается от этой операции .
В заключение хочется подчеркнуть : врач , специализирующийся на эндохирургии , должен владеть всем спектром техник проведения открытых вмешательств . Закрытые хирургические вмешательства могут повлечь за собой ряд осложнений , которые должны корригироваться интраоперационно , и в ряде случаев по тем или иным причинам хирург должен прибегнуть к конверсии , когда эндохирургическое вмешательство ввиду его неэффективности или развития осложнений переводится в открытое вмешательство .
Специалист должен всегда быть к этому готов , так что для него обязательна клиническая практика стационарного врача-уролога и опыт проведения полостных операций на всех органах мочевой системы . Уверен , что только при наличии не менее чем пятилетнего стажа в указанных областях можно предпринимать попытку специализироваться в эндохирургии .
Елена Рычкова
№ 8 ( 40 ) 2018 15