диагностика ние многопрофильного стационара . Начало заболевания определяется по времени появления абдоминального болевого синдрома .
В « Клинических рекомендациях РФ по диагностике и лечению острого панкреатита » 2015 года отмечено , что для установления диагноза « острый панкреатит » после исключения другой хирургической патологии необходимо сочетание как минимум двух из следующих выявленных признаков : а ) типичная клиническая картина ( интенсивные , не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера , неукротимая рвота , вздутие живота ; употребление алкоголя , острой пищи или наличие желчекаменной болезни в анамнезе и др .); б ) характерные признаки по данным УЗИ : увеличение размеров , снижение эхогенности , нечеткость контуров поджелудочной железы ; наличие свободной жидкости в брюшной полости ; в ) гиперферментемия ( гиперамилаземия или гиперлипаземия ), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более .
В лабораториях определяют уровни активности панкреатических ферментов в крови и моче . Определение активности амилазы – наиболее ранний критерий лабораторной диагностики ОП . Повышение амилазы в крови начинается через 4-6 часов от начала заболевания , превышает более чем в три раза норму , достигая максимальных величин к концу первых суток заболевания . Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6-10 часов после начала заболевания . Через почечный фильтр легко проникает панкреатический изофермент амилазы .
Для повышения информативности полученных результатов исследования определяют активность амилазы в крови и моче параллельно с определением концентрации креатинина в крови и моче . На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по формуле : ( Ам / Ас ) х ( Кс / Км ) х100 , где Ам – амилаза мочи , Ас – амилаза сыворотки крови , Кс – креатинин сыворотки крови , Км – креатинин мочи . В норме этот индекс 1-4 %, превышение 6 % считается признаком панкреатита . При заболеваниях , протекающих под маской панкреатита , амилазо-креатининовый клиренс остается нормальным .
Активность липазы в крови при ОП возрастает в течение 4-8 часов от начала заболевания , превышает более чем в три раза норму , достигая максимума через 12-24 часа и снижаясь в течение 8-14 дней . Прогностически неблагоприятно , если уровень липазы в крови повышается в 10 раз и более и не снижается до трехкратного превышения нормы в течение ближайших нескольких дней .
Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде профермента трипсиногена , который существует в двух главных изоформах – трипсиногена-1 и трипсиногена-2 . Трипсиноген-2 выделяется в мочу в значительных количествах уже на ранней стадии острого панкреатита , и его уровень остается высоким в течение многих дней . Пороговый уровень теста составляет 50 мкг / л , позволяя выявить даже незначительное повышение уровня трипсиногена-2 . Для дифференциальной диагностики важна высокая значимость отрицательного результата теста ( 99 %).
— Какими еще возможностями , кроме определения гиперферментемии , обладает лабораторная диагностика ?
— Кроме определения активности панкреатических ферментов , лабораторные исследования проводятся в следующих направлениях : определение характера и выраженности панкреатической деструкции , исследование уровня метгемальбумина , эластазы , трансамидиназы , прокальцитонина , выраженности гипоальбуминемии и гипокальциемии ; оценка активности системы ингибирования протеолиза в крови с определением α1-антитрипсина , α2-макроглобулина ; оценка интенсивности общего воспаления с определением уровня лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига , СОЭ , интерлейкина-6 и 10 , СРБ , фибриногена ; определение степени эндогенной интоксикации с учетом лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней массы в крови .
— Какие критерии используются для оценки состояния больного и прогноза при остром панкреатите ?
— Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания рекомендуется применение интегральных систем – шкал критериев , например шкалы первичной экспресс-оценки тяжести ОП ( предложена Санкт- Петербургским НИИ скорой помощи имени И . И . Джанелидзе в 2006 году ), в которую включены такие клинические признаки , как перитонеальный синдром ; олигурия ( менее 250 мл за последние 12 часов ); кожные симптомы ( гиперемия лица , « мраморность », цианоз ); систолическое АД < 100 мм рт . ст .; энцефалопатия ; уровень гемоглобина > 160 г / л ; количество лейкоцитов > 14х10 9 / л ; уровень глюкозы крови > 10 ммоль / л ; уровень мочевины > 12 ммоль / л ; метаболические нарушения по данным ЭКГ ; вишневый или коричнево-черный цвет ферментативного экссудата , полученного при лапароскопии ( лапароцентезе ); выявление при лапароскопии распространенного ферментативного парапанкреатита , распространенных стеатонекрозов ; отсутствие эффекта от базисной терапии .
Если у больного имеется как минимум пять признаков из перечисленных , то с 95 % -ной вероятностью у него имеется тяжелая форма ОП . Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени тяжести . Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – легкая форма ОП . Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита , результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала .
Для оценки органных и полиорганных дисфункций рекомендуется использовать шкалу SOFA ( Sepsisrelated Organ Failure ). При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП предложено применение следующих клинико-лабораторных критериев : признаки синдрома системного воспалительного ответа ; гипокальциемия < 1,2 ммоль / л , гемоконцентрация : гемоглобин крови > 160 г / л или гематокрит > 40 Ед ., гипергликемия > 10 ммоль / л ; СРБ > 120 мг / л ; шок ( систолическое АД < 90 мм рт . ст .) дыхательная недостаточность ( РО2 < 60 мм рт . ст .); почечная недостаточность ( олигоанурия , креатинин > 177 мкмоль / л ); печеночная недостаточность ( гиперферментемия ); церебральная недостаточность ( делирий , сопор , кома ); желудочно-кишечное кровотечение ( более 500 мл / сутки ); коагулопатия ( тромбоциты < 100х10 9 / л , фибриноген < 1,0 г / л ).
Таким образом , ранняя и достоверная диагностика острого панкреатита бесспорно представляет собой трудную задачу . Комплексная программа современной диагностики ОП и его осложнений включает оценку клинических и лабораторных данных , а также результатов инструментальных методов исследования .
Елена Рычкова
№ 7 ( 39 ) 2018 35