онкология
— Каковы критерии операбельности пациентов с обнаруженным раком пищевода ?
— В целом вопрос о возможности радикального удаления опухоли решается интраоперационно . А критериями резектабельности является отсутствие отдаленных метастазов – в печень , головной мозг , кости , забрюшинные лимфоузлы , лимфоузлы средостения ; а также отсутствие прорастания в бронхи и трахею с образованием свищей – в данном случае пациент уже считается инкурабельным .
Большое значение имеет и его общее состояние . Если в анамнезе мы видим несколько инфарктов , наличие сахарного диабета тяжелой степени , перенесенный инсульт , если пациент очень пожилого возраста – свыше 80-85 лет , с сопутствующими этому возрасту хроническими заболеваниями , такими как гипертония , атеросклероз , аритмия и т . д ., в таком случае решение об оперативном лечении принимается консилиумом врачей с участием анестезиолога , реаниматолога , терапевта и хирурга . И нередко бывает , что мы отказываемся от операции в пользу химио- и лучевой терапии в паллиативном режиме .
К слову , в ряде случаев пациент в силу наличия у него сопутствующих заболеваний неспособен перенести даже химио- и лучевую терапию , поскольку данные виды терапии весьма агрессивны – это препараты платины и большие дозы лучевого воздействия в комплексе . Выдержать такое лечение может только крепкий пациент , а рак пищевода в большинстве случаев – удел старшей возрастной группы , свыше 60 лет .
Однако в моей практике встречались и пациенты , не достигшие 30 лет . В последнее время рак сильно помолодел , и сегодня 40 – 50-летние пациенты уже не вызывают удивления у врачей , хотя еще 20 лет назад считалось , что рак пищевода поражает людей старше 70 лет , и возраст 75 лет рассматривался как предельный для проведения оперативного лечения .
Конечно , каждый случай индивидуален . В моей клинической практике были случаи , когда 80-летние пациенты хорошо переносили операцию по поводу рака пищевода , и , наоборот , когда 45 – 50-летние пациенты при наличии выраженной сопутствующей патологии не подлежали лечению . Больных раком пищевода не так уж и много , поэтому у нас есть возможность рассматривать каждого пациента индивидуально , в том числе на консилиуме .
— На ваш взгляд , существующая на сегодняшний день методика лечения рака пищевода достаточно хорошо отработана ?
— Алгоритм лечения данного заболевания очень хорошо отработан в течение уже десятков лет во всем мире , в том числе в казанском онкодиспансере . У нас родоначальником онкохирургии пищевода был профессор М . З . Сигал . В 1990-х годах пришли еще и эндохирургические методы лечения , так что значительно улучшились результаты реабилитации и раннего восстановления пациентов .
С другой стороны , эндоскопическая операция намного сложнее , чем открытая , она длится дольше – 7-9 часов против 3-4 часов при открытой операции , и здесь уже становится актуальным вопрос о негативном воздействии на организм столь длительной общей анестезии , особенно в случае с пациентами пожилого возраста , с наличием ожирения и другой сопутствующей патологии .
В мире торакоскопические операции при раке пищевода выполняются нередко , у нас в стране такие вмешательства пока проводят единичные центры . Единого критерия для выбора метода оперативного лечения опухоли пищевода не существует , это решается индивидуально . Так , если пациент крепкий , « удобного » анатомического телосложения и опухоль начальной стадии , я , скорее , выберу закрытую операцию , поскольку на 2 – 3-и сутки после нее больной активизируется , начнет питаться , а на 5 – 6-е сутки , если все пройдет без осложнений , он выпишется домой .
Открытая операция подразумевает нахождение пациента в стационаре в течение двух неделю , плюс более высокие операционные риски , большие разрезы и т . д . Тем не менее понятия « метод выбора » или « золотой стандарт » здесь не существует – все решения индивидуализированы .
Единственное ограничение – эндоскопические операции выполняют только на первой-второй стадиях опухолевого процесса . На третьей и четвертой стадиях при помощи эндоскопического инструментария оценить резектабельность опухоли не представляется возможным , что порождает риск оставить часть образования неудаленным . Кроме того , иногда опухоль тесно примыкает к брюшной аорте , и есть риск массивного кровотечения в момент отделения опухоли от сосуда . При эндоскопической операции , чтобы его остановить , понадобится сделать торакотомию , а это время , и значит , пациент может погибнуть прямо на операционном столе .
— Часто ли рак пищевода выявляется на ранних стадиях ?
— По статистике , в Республике Татарстан на первой стадии рак пищевода , когда он поразил только слизистую оболочку органа , выявляется у 4 % пациентов . И это всегда случайная находка во время исследования по какой-либо другой причине , например если пациент пришел на ФГДС по поводу гастрита . На второй стадии опухоли пищевода обнаруживаются несколько чаще , в том числе и потому , что рак уже может проявлять себя клинически – пациента могут беспокоить боль в грудной клетке , затруднение или боль при глотании , и это может быть уже целенаправленное исследование пищевода . В любом случае более 70 % злокачественных новообразований пищевода выявляются в запущенных стадиях .
Прогноз при первой стадии рака пищевода при адекватном лечении благоприятный . Так , по данным японских специалистов , где раннее выявление онкопатологии пищевода поставлено на поток , пятилетняя выживаемость превышает 50 %. При второй стадии эта цифра уже не превышает 40 %, третья-четвертая стадии – 5-10 %. Поэтому важность эндоскопического скрининга для раннего выявления рака пищевода и , следовательно , снижения смертности от этого заболевания не вызывает никаких сомнений .
Елена Рычкова
30 Медицинский журнал « Дело Жизни »