Гастроэнтерология
С целью определения уровня холестерина в крови , а также соотношения липопротеидов высокой и низкой плотности проводится такой анализ , как липидограмма . Липопротеиды низкой плотности обладают атерогенными свойствами , способствуя поражению печени , поэтому повышение их уровня наряду со снижением уровня липопротеидов высокой плотности ведет к повышению коэффициента атерогенности (> 3 означает высокий риск развития стеатоза печени ). А высокий уровень триглицеридов ( показатель , также входящий в липидограмму ) является не только показателем нарушения работы печени , это еще и третья по частоте и распространенности причина панкреатитов .
В диагностический комплекс по поводу неалкогольной жировой болезни печени входят лабораторные маркеры воспаления , позволяющие дифференцировать стеатоз печени от стеатогепатита , такие как АЛТ и АСТ . Для неалкогольного гепатита , связанного с накоплением жира в печени , специфично повышение уровня АЛТ более чем в 3-5 раз от верхней границы нормы .
Данные анализы могут помочь понять причину заболевания : если преобладает АЛТ , тогда речь идет о неалкогольном поражении печени , при преобладании АСТ ( более чем в 2 раза ) целесообразно произвести расчет коэффициента де Ритиса , определив соотношение активности этих показателей . Если коэффициент де Ритиса более двух , мы имеем дело с алкогольным поражением печени , а если он превышает пять , то можно говорить о болезни Вильсона – Коновалова , или гепатолентикулярной дегенерации – врожденном нарушении метаболизма меди , приводящем к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов . Таким образом , болезни обмена ( гепатолентикулярная дегенерация , гемохроматоз и др .) также являются этиологическим фактором для вторичной неалкогольной жировой болезни печени .
В запущенных случаях необходимо определение маркеров цирроза печени ( к прямым маркерам относятся гиалуроновая кислота ( HA ), коллагены IV и VI , N-концевые фрагменты проколлагена III ( P3NP ), а также MMP и TIMP-1 – так называемый ELF-тест ); коагулограмма , протеинограмма , иммунограмма .
— Применяются ли методы инструментальной диагностики ?
— В целом золотым стандартом исследования печени является биопсия , результатом которой становится гистологическое заключение . Биопсия дает три кита , на которых строится диагноз стеатоза печени : это жировые накопления , лобулярная дистрофия печени и микросомальное воспаление . Однако нельзя отрицать , что это инвазивная трудоемкая манипуляция , и в случае с жировой болезнью печени она не так распространена , особенно если учесть , что данная патология статистически наблюдается едва ли не у каждого четвертого жителя нашей страны .
Поэтому для визуализации поражений печени активно применяются инструментальные методы исследования , наибольшую распространенность из которых приобрело УЗИ печени , хотя нужно отметить , что это не самый чувствительный метод диагностики : мы можем говорить о стеатозе печени , когда замещение жировых вакуолей произошло на более чем 5 % тканей этого органа , а чувствительность УЗИ такова , что увидеть поражение возможно начиная с 20 %.
Хотя в клинической практике мы не отказываемся от ультразвуковой диагностики , поскольку она позволяет обнаружить повышение эхогенности печени , увидеть строение желчных протоков и определить литогенность желчи . Последний критерий имеет важное значение , так как стеатозы печени очень часто сочетаются со сладжем желчного пузыря , или билиарным сладжем ( это первая , физикохимическая стадия желчекаменной болезни , когда в желчном пузыре появляются осадок , хлопья , густая замазкообразная желчь ).
Более высокой разрешительной способностью обладает МРТ . Магнитно-резонансная томография дает большее представление о структуре печени , является неинвазивным методом , но вместе с тем более дорогостоящим и трудоемким .
Одним из актуальных неинвазивных методов выявления патологических состояний печени в последние несколько лет , который позиционируется как частичная альтернатива биопсии , является эластометрия печени , выполняемая с помощью аппарата « Фиброскан » ( FibroScan ), где мы можем по шкале METAVIR определить степень фиброза от F0 – здоровая печень до F4 – цирроз . В отличие от УЗИ , на эластометрии определяется не структура и размер печени , а ее плотность . И чем выше плотность , тем больше вероятность фиброза : при плотности свыше F3 нужно рассматривать вероятность развития цирроза печени . К слову , фиброз степени F1 и F2 довольно часто встречается при стеатозах печени . Отмечу , что при индексе массы тела у пациента выше 35 эффективность эластометрии может быть снижена .
Говоря обо всех доступных инструментальных методах диагностики патологий печени , необходимо подчеркнуть , что золотым стандартом в исследовании данного органа на сегодняшний день все же остается биопсия , особенно если мы говорим о сложных случаях .
Стоит отметить , что диагностика неалкогольной жировой болезни печени затруднена в силу того обстоятельства , что данное состояние практически не имеет клинических проявлений . Пациент может не знать о нем годами , до тех пор пока болезнь не перейдет в стадию неалкогольного стеатогепатита . Заметить на ранней стадии гепатостеатоз можно на скрининговом УЗИ или при лабораторном анализе крови – случайно или при высокой сознательности пациента , самостоятельно проходящего регулярные обследования .
Единственным симптомом , указывающим на наличие данной патологии , может быть слабость – показатель , в целом характерный для заболеваний печени . Это связано с нарушением функций печени , таких как синтез белка , выработка энергии . Пациент при этом не лежит в постели , не теряет вес , но он может заметить , что стал позже вставать , меньше успевать делать за одно и то же время . К сожалению , во многих случаях больные адаптируются к своему состоянию , списывая его на переутомление , недосып и стрессы .
— Ассоциированы ли стеатозы с дальнейшим развитием у пациента цирроза печени ?
— Раньше стеатозы печени считались доброкачественным заболеванием , которое практически никогда не приводит к циррозу при отсутствии дополнительных провоцирующих факторов , таких как чрезмерное употребление алкоголя , высокая лекарственная нагрузка , аутоиммунные заболевания и так далее .
№ 7 ( 39 ) 2018 19