Уникальный случай
Нужно сказать, что потребовалась определенная
смелость, чтобы принять решение, не совпадающее
с официально принятыми постулатами, правилами,
протоколами… И такое решение было принято. Мы
быстро нашли все, что было необходимо для опера-
ции, и прежде всего кровь. Если у взрослого вмеша-
тельство на искусственном кровообращении может
быть проведено с применением раствора, то в воз-
расте нашего пациента это не представлялось воз-
можным.
Пятнадцатого января 2010 года пациенту была
проведена операция по удалению опухоли правого
желудочка с наложением системно-легочного шунта
по Блелоку – Тауссиг. Тупым и острым путем с макси-
мальным сохранением мышечных волокон, коронар-
ных сосудов и др. мы произвели удаление опухоли
в пределах здоровых тканей. Опухоль в основном
правого желудочка с проникновением в межжелу-
дочковую перегородку, размеры образования совпа-
дали с дооперационной диагностикой. Получивший-
ся «кратер» ушит рассасывающейся нитью ПДС 5/0
двухрядным швом.
После удаления опухоли начато восстановление
межжелудочковой перегородки и стенки правого же-
лудочка. Как и прогнозировалось, при пробной по-
пытке отключить аппарат искусственного кровообра-
щения сердце продолжало функционировать, однако
фиксировались низкие цифры насыщения крови кис-
лородом (65-70%), то есть наблюдалась правоже-
лудочковая недостаточность вследствие малого его
объема и неспособности обеспечить легочный кро-
воток. Пути решения этой проблемы мною были про-
думаны заранее.
Нами было выполнено наложение системно-легоч-
ного шунта по Блелоку – Тауссиг диаметром пять
миллиметров. Подобная операция применяется при
врожденных пороках сердца с выраженным обедне-
нием легочного кровотока, таких как, например,
атрезия легочной артерии. В подобных случаях это
единственный путь, способный обеспечить напол-
нение легких кровью. Поэтому наше оригинальное
стратегическое решение – заставить левый здоро-
вый желудочек помогать качать кровь правому же-
лудочку. В данном случае это явилось единственно
верным.
Ввиду выраженной сердечной недостаточности гру-
дина не была сведена, фиксирована на стенте, кожа
ушита. Этот прием позволяет с большей степенью на-
дежности лечить синдром малого сердечного выброса.
В случае с пациентом Арсением Романовым – после
обширной травмы миокарда. Таким образом, нам уда-
лось наполнить легочную артерию достаточным ко-
личеством крови и выровнять гемодинамику. Аппарат
искусственного кровообращения был успешно отклю-
чен, а пациент направлен в отделение реанимации.
— Как проходило послеоперационное восста-
новление?
— Отсроченное ушивание грудины было проведено
19 января (ассистент – А.А. Захаров, анестезиолог –
А.А. Мустафин, перфузиолог – Д.Н. Арзин). Послео-
перационный период протекал с явлениями сердеч-
ной и легочной недостаточности. В течение девяти
суток пациент находился на искусственной венти-
ляции легких. Область доступа зажила первичным
натяжением. К моменту выписки из стационара ге-
модинамика малого и большого круга, анализы кро-
ви и мочи были в пределах нормы. Гистологическое
исследование показало доброкачественный характер
новообразования: фенотип и гистоструктура воспа-
№2 (46) 2019
лительной миофибробластной опухоли правого же-
лудочка.
После выписки из стационара повторное обследо-
вание пациента мы провели через восемь месяцев.
Оно показало, что ребенок растет и развивается со-
ответственно возрастным нормам. Результаты ЭХОКС
нас в буквальном смысле поразили, мы увидели то,
что ожидали меньше всего: левые отделы несколько
увеличены, шунт (правая подключичная артерия –
правая легочная артерия) хорошо функционирует.
Но самое главное – правый желудочек восстановил
размеры до нормальных в этом возрасте и показыва-
ет хорошую сократительную способность!
Мы могли предположить лишь растяжение рубцо-
вой ткани, а обнаружили, что форма, объем и тол-
щина правого желудочка восстановились за счет
мышечной ткани. Сердечная мышца выросла, и это
было невероятно! Физиологическая регенерация
произошла за счет деления клеток, в данном случае
кардиомиоцитов. Возможно, ранний возраст ребенка
явился фактором, способствующим активному деле-
нию клеток миокарда. Уникальность данного случая
была признана на федеральном уровне, и коллектив
авторов в 2011 году в номинации «Уникальный слу-
чай» получил всероссийскую премию Первого кана-
ла «Призвание» за лечение этого пациента.
Учитывая означенные факторы, нами было принято
решение закрыть шунт эндоваскулярным способом
с предварительной пробой перекрытия шунта бал-
лоном. По данным обследований противопоказаний
к закрытию шунта не было, на рентгенографии мы
видели, что сосудистый рисунок обогащен, усилен.
В декабре 2010 года, спустя девять месяцев после
операции по удалению опухоли правого желудочка,
пациенту доступом через бедренную артерию была
выполнена транслюминальная эмболизация систем-
но-легочного шунта спиралью Flipper. Под премеди-
кацией и местной анестезией новокаином проведе-
на аортография. В шунт установлен баллончиковый
катетер и выполнена окклюзия шунта в течение
15 минут. Сатурация (насыщение кислородом крови)
несколько повысилась, гемодинамические показате-
ли – АД и ЦВД – не изменились, в том числе по дан-
ным здесь же проведенного ЭХОКС. Далее шунт был
закрыт спиралью Flipper.
На контрольной аортографии резидуального сброса
по шунту обнаружено не было. Операцию выполнили
рентгенохирурги А.Ф. Хамидуллин и Р.И. Гараев. На
момент выписки из стационара левый и правый же-
лудочки были в пределах нормы, рецидива опухоли
не обнаружено, сократительная способность в норме.
— Как потом развивался пациент?
— Контрольный осмотр Арсения Романова мы про-
вели 8 мая 2018 года. Пациенту девять лет, состо-
яние хорошее, жалоб нет. Развитие соответствует
возрасту. Сейчас мальчик посещает третий класс
общеобразовательной школы на общих основаниях,
без всяких ограничений. Подвижность, успеваемость
и работоспособность у него ничуть не ниже, чем у его
сверстников. По данным ЭХОКС, форма, объем и со-
кратительная способность правого желудочка не от-
личаются от нормального, зон гипокинезии не вы-
явлено. К слову, подобных случаев в моей практике
больше не встречалось.
— Какой опыт и какие выводы были главными
для вас после этого вмешательства?
— Прежде всего данный случай доказал, как мало
мы знаем о процессах физиологической регенера-
ции, в частности сердечной мышцы, и насколько важ-
41