Детская хирургия и ортопедия
актуально
ствами, вызванными раздражением воспаленным от-
ростком мочевого пузыря. У детей до трех лет острый
аппендицит развивается стремительно, ярко выра-
жены общие симптомы: высокая температура, обе-
звоживание, интоксикация, жидкий стул, тяжелое
общее состояние.
Местные симптомы в таком возрасте минимальны.
Это болезненность и пассивное мышечное напряже-
ние в правой половине живота, косвенно – симпто-
мы раздражения брюшины. Спецификой пациентов
младшей возрастной группы является то, что их
трудно осмотреть: для этого необходимо погруже-
ние пациента в физиологический либо медикамен-
тозный сон.
— Какие диагностические методы применяют-
ся для подтверждения диагноза и его диффе-
ренцирования от других патологий?
— Дифференциальная диагностика проводится
с гинекологическими процессами и патологиями –
с болью в животе перед менструацией; альгодисме-
нореей; апоплексией яичника (внезапное кровоиз-
лияние в брюшную полость вследствие нарушения
целостности ткани яичника на 14-й день цикла, ис-
точником которого является желтое тело или киста
при воспалении яичника); перекрутом кисты и ножки
опухоли яичника; воспалительными заболеваниями
матки и придатков.
При аппендиците, в отличие от гинекологических
нарушений, отрицательными будут симптом Френ-
келя (резкая боль во время смещения шейки матки
в сторону) и симптом Промптова (боль при подня-
тии шейки матки во время ректального исследова-
ния). К слову, необходимость выполнения ректаль-
ного исследования у больных детей с подозрением
на острый аппендицит не отвергнута сегодня ни
в одном диагностическом протоколе ни в одной
стране мира.
Положительным будет симптом Жендринского –
при пальпации в точке Кюммеля (на два сантиметра
ниже пупка) при изменении горизонтального поло-
жения больного на вертикальное при аппендиците
наблюдается усиление болей, а их ослабление ука-
зывает на сальпингоофорит.
Кроме того, для острого аппендицита характерны
симптом «кашлевого толчка», а также симптомы Сит-
ковского, Ровзинга, Воскресенского, Филатова, Щет-
кина – Блюмберга.
Также острый аппендицит дифференцируется с та-
кими патологиями, как гастроэнтерит, запоры, меза-
денит, дивертикулит, инфекции мочеполовой систе-
мы, пневмонии с поражением нижней доли правого
легкого, инвагинацией и другими.
Спектр инструментальных диагностических мето-
дов при обследовании на предмет острого аппендици-
та включает в себя прежде всего УЗИ-исследование,
в частности поперечное сканирование червеобраз-
ного отростка в В-режиме и в режиме цветового доп-
плера. Этот метод является высокоинформативным
в отношении острого аппендицита.
Распространенным диагностическим тестом на се-
годняшний день является компьютерная томография,
позволяющая верифицировать острый аппендицит.
Исследование может быть выполнено как с исполь-
зованием, так и без контрастных растворов. Опре-
деленную помощь в диагностике аппендицита может
оказать рентгенологическое исследование (ирриго-
графия). В случае если у хирурга остаются сомнения,
выполняется диагностическая лапароскопия.
№2 (46) 2019
Лабораторные исследования (общий анализ крови)
при остром аппендиците обнаруживают лейкоцитоз,
нейтрофиллез, лимфопению (сдвиг лейкоцитарной
формулы влево особенно характерен для деструк-
тивных форм аппендицита).
В целом диагностика острого аппендицита у детей
не представляет значительных затруднений. Одна-
ко на точность постановки диагноза могут повлиять
такие факторы, как ранние сроки от начала заболе-
вания (в первые часы заболевания живот «спокой-
ный»), сложности в обследовании детей младшего
возраста, наличие в пациента сопутствующих забо-
леваний, а также атипичное расположение отростка,
вследствие чего может быть изменен характер болей.
Среди всех атипичных локализаций аппендикса
50% приходится на тазовое расположение, 30% – ре-
троцекальное, 10% – медиальное, 5% – печеночное
и 1% – левостороннее. Так, например, при подпе-
ченочном расположении аппендикса его воспаление
сопровождается болями в правом подреберье, интен-
сивной рвотой, а при локализации отростка в малом
тазу боль будет ощущаться внизу живота или над ло-
ном и так далее.
— Какие хирургические методики сегодня
применяются при оперативном лечении острого
аппендицита у детей?
— У пациентов детского возраста аппендэктомия
может быть выполнена погружным способом. В этом
случае проводят ампутацию аппендикса, а его остав-
шуюся культю обрабатывают раствором йода и по-
гружают в стенку кишки кисетным швом. Либо ли-
гатурным способом, когда после ампутации отростка
оставшуюся культю аппендикса обрабатывают рас-
твором йода и оставляют непогруженной. Известен
также инвагинационный метод аппендэктомии.
Удаление воспаленного аппендикса у детей прово-
дится как классическим (как правило, косой пере-
менный доступ Волковича – Дьяконова – Мак-Бернея,
реже применяются параректальный разрез, предло-
женный Ленандером, поперечный, предложенный
Шпренгелем), так и лапароскопическим доступом.
Лапароскопическая аппендэктомия может при-
меняться у детей на любой стадии аппендицита
и при любом расположении отростка. К преимуще-
ствам этого метода относятся малая травматичность,
уменьшение послеоперационных болей и количества
послеоперационных осложнений, сокращение сро-
ков пребывания больных в стационаре, хороший кос-
метический эффект.
Если говорить об иммунологическом аспекте за-
болевания, то проведенное исследование показало,
что у пациентов, оперированных через классиче-
ский доступ, полное восстановление иммунных па-
раметров происходило на пятые сутки, при лапа-
роскопической аппендэктомии – на первые-вторые
сутки после операции.
Среди послеоперационных осложнений может
встречаться: кровотечение, несостоятельность ки-
сетного шва, попадание инородного тела в брюшную
полость, нагноение раны и спаечный процесс. Воз-
можные отдаленные последствия – паралитический
илеус, кишечная непроходимость и бесплодие у де-
вочек, а в очень редких случаях и несостоятельность
аппендикулярной культи. В целом же на сегодняш-
ний день методики хирургического лечения остро-
го аппендицита у детей хорошо отработаны, и про-
гноз при данном заболевании в случае адекватного
и своевременного лечения благоприятный.
Елена Рычкова
25