Инфектология
Одним из вариантов энтеровирусной экзантемы яв-
ляется заболевание, протекающее с поражением кожи
кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (Hand-
Foot-and-MouthDisease, HFMD), вызываемое вирусами
Коксаки А (5-й, 10-й, 16-й серотипы). В отечествен-
ной практике оно носит название ящуроподобного
синдрома. Характеризуется умеренно выраженной
интоксикацией и повышением температуры тела.
Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляется
сыпь − везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные вен-
чиком гиперемии. Элементы располагаются в меж-
фаланговых сгибах как с ладонной, так и тыльной
стороны кистей. На стопах расположение элементов
аналогичное. Возможны везикулезные высыпания на
слизистой оболочке языка и полости рта (чаще на
слизистой оболочке щек), быстро превращающиеся
в небольшие эрозии (герпангина). Везикулезные вы-
сыпания часто располагаются на коже носогубного
треугольника (достаточно типичный симптом).
Кишечная форма (энтеровирусная диарея, гастро-
энтеритная) может вызываться вирусами Коксаки В
(1–6-й серотипы), Коксаки А (2-й, 9-й серотипы),
некоторыми серотипами вирусов ECHO. Болеют пре-
имущественно дети раннего возраста, реже − стар-
ше двух лет. Часто регистрируются спорадические
заболевания и локальные вспышки. Начало острое,
с повышения температуры тела до 38-39°С. Инток-
сикация не выражена, состояние нарушается незна-
чительно.
Рвота – частый симптом, нередко бывает повтор-
ной (2-3 раза), возможны боли в животе, метеоризм;
стул учащается до 6-8 раз в сутки, имеет энтеритный
характер (жидкий, водянистый). Несмотря на свое
название, энтеровирусы не являются доминирующей
причиной возникновения диареи (название связано
с фактом размножения вируса в структурах кишеч-
ника).
Респираторная (катаральная) форма. В межэпиде-
мический период по гриппу на эту форму энтерови-
русов приходится от 2,5 до 11% случаев. Чаще боле-
ют дети раннего возраста. Начало острое, характе-
рен синдром интоксикации (слабость, головная боль,
недомогание), возможен озноб на фоне повышения
температуры тела. Катаральный синдром проявля-
ется ринитом с серозно-слизистыми выделениями,
сухим кашлем, гиперемией и зернистостью задней
стенки глотки. Лихорадка сохраняется 3-5 дней, ка-
таральные явления – около недели. У детей раннего
возраста возможно развитие стеноза гортани, вы-
званного вирусом ECHO (11-й серотип).
Энтеровирусные поражения сердца (энтеровирус-
ные инфекции сердца, ЭВИС). Наиболее часто встре-
чаются воспалительная кардиомиопатия и энцефало-
миокардит новорожденных − крайне тяжелый вариант
Коксаки В инфекции (1–5-й серотипы). Источниками
заражения являются родильницы или медперсонал.
Пути передачи − трансплацентарный и контактно-бы-
товой. Начало заболевания острое или постепенное,
температура тела повышается до фебрильных цифр
и может иметь двухволновый характер.
Клинически выражается болями в грудной клетке
с возможным развитием признаков сердечной недоста-
точности, нарушений ритма сердца, одышкой. Встреча-
ется как спорадическое заболевание, может стать при-
чиной так называемой внезапной смерти старших де-
тей и молодых взрослых. Поражение миокардиоцитов
может быть вызвано как прямым действием вируса, так
и опосредованно, через реакции иммунного лизиса.
Диагностика сердечных изменений чаще строится
на учете целого комплекса данных. Высокоспеци-
фичные признаки: остро возникшие сердечная недо-
статочность и/или нарушения ритма сердца.
Локальные поражения сердечной мышцы выяв-
ляются при проведении МРТ сердца, снижение со-
кратительной способности – по данным ЭхоКГ (УЗИ
сердца).
Специфичным для поражения сердца будет повы-
шение уровня ряда острофазных белков, характери-
зующих поражение поперечнополосатой мускулату-
ры – тропонин, креатинифосфокиназа, BNP.
Энтеровирусное поражение глаз (увеит, геморра-
гический конъюнктивит, болезнь Аполло 11). Харак-
терно острое начало, повышение температуры тела
до 38-39°С. Выражены проявления интоксикации:
беспокойство, инверсия сна, снижение аппетита,
срыгивания и рвота. Возможно увеличение лимфати-
ческих узлов и печени, появление экзантемы пятни-
сто-папулезного характера.
На 3–4-е сутки развивается воспаление сосудисто-
го тракта глаз с инъекцией глазного яблока, сероз-
ным или серозно-фибринозным выпотом в переднюю
камеру, область зрачка или сетчатку. Основной ха-
рактерный признак – подконъюнктивальные крово-
излияния (от едва заметных петехий до обширных
геморрагий) в верхнем своде и в области глазного
яблока.
Роговица страдает относительно редко. При ее по-
ражении обнаруживаются точечные эпителиальные,
а иногда и субэпителиальные инфильтраты. Появле-
ние инфильтратов сопровождается снижением остро-
ты зрения.
― На основе каких методов лабораторно под-
тверждается энтеровирусная инфекция?
― Окончательный диагноз энтеровирусной инфек-
ции может быть установлен только на основании ви-
русологического исследования. Вирус выделяют из
слизи носоглотки (в первые три дня), фекалий (в те-
чение недели), спинномозговой жидкости.
Обнаружение вирусов Коксаки и ECHO, особенно
в фекалиях, не может расцениваться как достовер-
ное подтверждение заболевания, так как у здоровых
детей широко распространено носительство энтеро-
вирусов.
Наиболее используемый на сегодня и достоверный
тест выявления энтеровируса – молекулярно-генети-
ческий (ПЦР). Выделение РНК вируса проводится из
носоглотки, кала.
― Каковы терапевтические подходы при эн-
теровирусной инфекции? На чем основано при-
менение тех или иных схем лечения?
― Специфического лечения энтеровирусной ин-
фекции нет. Терапия строится на синдромном и сим-
птоматическом лечении. Патогенетическая и сим-
птоматическая терапия проводится в зависимости от
формы и степени тяжести заболевания.
При серозном менингите применяются диуретики
и нестероидные противовоспалительные препараты.
Энцефаломиокардит новорожденных предусматрива-
ет прием преднизолона 1-2 мг/кг в сутки, препараты
калия. При развитии сердечной недостаточности мо-
гут быть использованы сердечные гликозиды, адре-
номиметики, спазмолитики, диуретики.
В случае энтеровирусной диареи назначается ди-
ета, оральная регидратация, эубиотики и сорбен-
ты. Антибиотики показаны лишь при присоединении
бактериальных осложнений.
Эмма Ситдикова
№10 (42) 2018
9