фармакология
Возрастная фармакокинетика чрескожного введе-
ния ЛС у детей остается слабо изученной. Чрескож-
ное всасывание прямо пропорционально гидрофиль-
ности кожи и обратно пропорционально толщине
зернистого слоя. У новорожденных зернистый слой
по сравнению с взрослыми развит слабо. Площадь
кожных покровов у детей по отношению к массе тела
больше, чем у взрослых.
При трансдермальном введении ЛС новорожден-
ным следует учитывать более интенсивное их вса-
сывание, в связи с чем многие из них приходится
применять с осторожностью. Например, для местного
применения глюкокортикостероидов выбирают наи
менее токсичный препарат.
Клиническая фармакология доказала эффектив-
ность и биодоступность многих ЛС в виде ректальных
форм. Ректальная полость может служить альтерна-
тивным путем введения лекарства при рвоте, тош-
ноте, при крайне тяжелых состояниях ребенка, при
отсутствии оральных форм ЛС.
Вследствие анатомических особенностей ректаль-
но вводимые лекарственные средства не подверга-
ются пресистемному метаболизму в печени; на них
не влияют пища и пищеварительные ферменты. Они
не раздражают слизистые оболочки рта, желудка,
12-перстной и тонкой кишки. Устраняется вероят-
ность вдыхания пероральных форм в дыхательные
пути. Ректальные препараты не нуждаются в корри-
гировании неприятного запаха и вкуса, они просты
в применении.
Эндотрахеальное введение ЛС при некоторых па-
тологических состояниях хорошо себя оправдывает.
Такой путь их введения, особенно антибиотиков, ре-
комендуется при лечении тяжелых легочных инфек-
ций, когда в/в и в/м введение недостаточно эффек-
тивно.
— Что может спровоцировать осложнения
фармакотерапии у детей?
— Одной из наиболее существенных причин воз-
никновения осложнений медикаментозной терапии
является полипрагмазия. Ее в лечении часто пыта-
ются объяснить тяжестью состояния. Больному ре-
бенку нередко назначают не один, а несколько пре-
паратов, полагая, что и в комбинации с другими ме-
дикаментами лекарственное средство дает такой же
эффект, что и введенное самостоятельно. На самом
же деле оно способно влиять на фармакокинетику
и фармакодинамику других препаратов, вмешивать-
ся в биохимические процессы, лежащие в основе их
фармакологического действия, а также привести к их
инактивации.
При одновременном применении трех медикамен-
тов риск развития побочных эффектов, обуслов-
ленных их взаимодействием, составляет 18%, а при
использовании 5-6 препаратов возрастает до 81%.
И практически каждое ЛС может вмешаться в кинети-
ку другого и изменить его эффективность.
В медицинской практике используется огромное
количество лекарственных средств, теоретически
возможно бесчисленное число их комбинаций. Ис-
следовать результаты действия этих комбинаций
невозможно (изучены последствия комбинирования
лишь некоторых веществ), а потому в повседневной
практической работе врача-педиатра необходимо
следовать требованиям рациональной фармакотера-
пии.
Другой важный момент: значительное количество
ЛС, используемых в педиатрической практике, офи-
циально либо не разрешены к применению у детей,
либо используются не в соответствии с указаниями
инструкции по применению. Для того чтобы препарат
был разрешен к применению в детском возрасте, он
должен пройти клинические испытания в конкретной
возрастной категории. А это связано с большими эти-
ческими трудностями.
Частота назначений off labеl составляет около 50%
при лечении ребенка в стационаре и более 10% –
в амбулаторных условиях, причем применение ЛС
«вне инструкции» чаще регистрируется у детей пе-
риода новорожденности и грудного возраста. Отме-
чается использование противопоказанного препа-
рата; назначение лекарственных средств по новым,
незарегистрированным показаниям; использование
в дозах, отличных от указанных в инструкции; при-
менение у детей в возрасте, официально не разре-
шенном в инструкции; выбор не оговоренного в ин-
струкции пути введения.
Только 10% появляющихся на рынке новых ЛС сра-
зу разрешены к использованию у детей, вследствие
чего дети могут получать лечение новым лекарством,
срок нахождения которого на фармацевтическом
рынке не превышает пяти лет. Соответственно, на-
значение препаратов часто ставит перед педиатром
этическую проблему: на одной чаше весов – желание
достичь положительного эффекта, на другой – отсут-
ствие опыта применения препарата и разрешения ре-
гуляторных органов на его применение в педиатрии.
Тем не менее очевидно, что в повседневной вра-
чебной практике не должно быть экспериментов. Из-
учение новых дозовых режимов, длительности кур-
сов лечения, путей введении – это удел клинических
исследований, а рутинная фармакотерапия должна
проводиться в строгом соответствии с требованиями
клинико-фармакологических статей.
В современной медицине патерналистская модель
отношений уступила место принципу сотрудниче-
ства. В практику здравоохранения внедрен термин
«информированное согласие» (ИС). Врач не имеет
права принимать решение без согласия пациента,
а тот в свою очередь как компетентный потребитель
медицинских услуг требует всесторонней информа-
ции по своему заболеванию, методам лечения и ре-
абилитации.
В клинике детских болезней врач имеет дело не
только с пациентом, но и с его родителями, и прин-
цип ИС распространяется прежде всего на них. Од-
нако международные документы, в частности До-
полнительный протокол к Хельсинской декларации
(2001-2003), требуют получения одобрения ребенка,
независимо от возраста, для осуществления меди-
цинского вмешательства. Дети должны постепенно
становиться основными партнерами врача в приня-
тии решения, получая ответственность от родителей.
Необходимо помнить, что показания к назначению
того или иного лекарственного препарата больному
ребенку должны быть столь же строгими, как и к хи-
рургическому вмешательству. Только тщательный,
продуманный, индивидуальный комплекс лечебного
воздействия, исключающий всякого рода полипраг-
мазию, может быть залогом успешного решения те-
рапевтических задач в современной педиатрической
клинике.
Елена Рычкова
38
Медицинский журнал «Дело Жизни»