фармакология
T 1/2 отмечается у недоношенных, по мере роста он
постепенно уменьшается, составляя через 1-2 меся-
ца 50% этого показателя у взрослых.
Кроме того, выделительная функция почек у ново-
рожденных развита недостаточно. Уровень гломе-
рулярной фильтрации, характерный для взрослых,
достигается через несколько месяцев после рожде-
ния, а секреторной функции канальцев – несколько
позже. Функциональная незрелость проксимальных
канальцев и петли Генле частично компенсируется
высокой абсорбцией натрия в дистальных отделах
нефрона.
Существует связь между экскрецией электролитов
и постнатальным развитием гормональной регуляции
этого процесса. Причиной низкой концентрации мочи
у новорожденных является не дефицит антидиурети-
ческого гормона, а низкая чувствительность рецеп-
торов к нему. Высокая концентрация альдостерона
и ренина в сыворотке новорожденных служит ком-
пенсацией снижения чувствительности рецепторов
к этим гормонам.
Особенности выведения воды и электролитов
в неонатальный период необходимо учитывать при
проведении инфузионной терапии и введении диу-
ретиков. Введение электролитов, особенно гидро-
карбоната натрия, должно быть ограничено, так как
у новорожденных экскреция натрия снижена. Реко-
мендуется избегать введения натрия в первые три
дня жизни, а введение калия допустимо при удовлет
ворительном диурезе.
В связи с тенденцией к задержке воды и электро-
литов введение диуретиков новорожденным пока-
зано, особенно при инфузионной терапии. Однако
незрелость транспортных систем почек и недоста-
точное накопление веществ в тканях почек заставля-
ют повышать дозу тиазидов по сравнению с дозами
у взрослых.
Это не касается фуросемида или других препара
тов, действующих на петлю Генле, так как их эф-
фект не связан с накоплением препарата в клетках
канальцев. При этом необходимо учитывать, что
у новорожденных из-за сниженной фильтрации и ка-
нальцевой секреции период полувыведения фуросе-
мида увеличен по сравнению со взрослыми в 8 раз
и составляет 4-9 часов (у взрослых – 30-70 минут).
Различия в распределении ЛС у детей разного воз-
раста зависят от относительного объема воды (плод
содержит до 95% воды, организм недоношенного ре-
бенка – 86%; доношенного новорожденного – 75%;
к концу первого года жизни вода составляет око-
ло 65% массы тела), от способности ЛС связывать-
ся с белками и тканевыми рецепторами, состояния
кровообращения, проницаемости гистогематических
барьеров. Поэтому многие лекарственные вещества,
даже плохо растворимые в липидах, значительно
легче и скорее, чем у взрослых, проникают в ткани,
в том числе и мозговую ткань.
Это обстоятельство требует осторожности при ис-
пользовании у детей лекарств, способных угнетать
ЦНС. Например, проницаемость гематоэнцефали-
ческого барьера для большинства липофильных ЛС
(наркотических анальгетиков, общих и местных ане-
стетиков, седативных и снотворных препаратов) зна-
чительно повышена.
Ацидоз, гипоксия и гипотермия также способствуют
более быстрому прохождению этих ЛС в ЦНС, в связи
с чем они почти не используются в анестезиологиче-
ской практике у новорожденных, а у детей в возрас-
те от 6 месяцев до 1 года их применяют в меньших
№10 (42) 2018
дозах. При ацидозе (весьма характерном для боль-
ных детей) вообще существенно меняется распреде-
ление ЛС: усвоение тканями кислых препаратов уве-
личивается, а щелочных – снижается (влияние рН на
ионизацию слабых электролитов).
У новорожденных объем внеклеточной жидкости
составляет примерно 45% (у недоношенных даже
50%) массы тела, у детей в возрасте 4-6 месяцев –
30% и 1 года – 25%. Происходит также ее интенсив-
ный суточный обмен (у грудного ребенка в сутки об-
менивается 56% внеклеточной жидкости, у взросло-
го лишь 14%). Это способствует быстрому проникно-
вению во внеклеточную жидкость гидрофильных ЛС
и столь же быстрому их выведению. У новорожден
ных снижено количество жира, он составляет при-
мерно 3% массы тела у недоношенных, 12% у до-
ношенных детей, в возрасте 1 года жир составляет
30% массы тела, у молодых здоровых людей – 18%.
Поскольку распределение ЛС между внеклеточной
жидкостью и жировым депо происходит в соответ-
ствии с их липофильностью и гидрофильностью, эти
свойства препаратов играют ведущую роль в распре-
делении ЛС. Препараты с высокой гидрофильностью
и незначительным связыванием с белками будут ин-
тенсивно распределяться во внеклеточной жидкости,
и их концентрация в крови будет снижена.
В связи с этим иногда целесообразнее дозировать
ЛС из расчета на внеклеточную жидкость, а не на
общую массу тела. При дегидратации или при шоке
объем внеклеточной жидкости снижается, а концен-
трация водорастворимого препарата в плазме крови
повышается, в связи с чем возрастет вероятность
развития нежелательных лекарственных реакций.
— Какие факторы должны влиять на выбор
способа введения лекарств в организм в дет-
ском возрасте?
— Большинство per os назначаемых ЛС адсорби-
руются из ЖКТ путем пассивной диффузии, а неко-
торые активным транспортом. Существуют факторы,
влияющие на всасываемость ЛС в ЖКТ.
Прежде всего на ионизацию и растворимость ЛС
влияет рH ЖКТ. При снижении pH лучше всасывают-
ся слабые кислоты, а при повышении – слабые осно-
вания. При рождении ребенка желудочная pH ближе
к нейтральной. В первые десять дней отмечается самая
высокая концентрация соляной кислоты, а после 10-го
дня жизни концентрация ее постепенно уменьшается
в пересчете на 1 кг массы, достигая нижней границы
показателей взрослого к трем месяцам жизни.
Во-вторых, это длительность пребывания пищи
в желудке и кишечнике. Скорость опорожнения же-
лудка у новорожденных значительно ниже по сравне-
нию с взрослыми. Время нахождения пищи в кишеч-
нике у маленьких детей меньше, что позволяет пред-
полагать неполное всасывание ЛС из кишечника.
В-третьих, это различные заболевания: всасыва-
ние уменьшается при пилоростенозе, гипотиреозе,
сердечной недостаточности, синдроме мальабсорб-
ции и других. Влияют и физико-химические свойства
лекарств, например снижение синтеза жирных кис-
лот уменьшает всасывание жирорастворимых ЛС.
При внутримышечном введении ЛС на скорость
и степень всасывания влияют мышечная масса ре-
бенка; скорость кровотока в месте введения; липо-
или гидрофильность лекарственных средств. Лучшая
биодоступность у тех, которые вводятся в небольшом
инъекционном объеме, имеют низкую молекулярную
массу, небольшую степень связывания с белками
и когда молекула их не ионизирована.
37