Гастроэнтерология
— Какие заболевания могут быть причиной
органических запоров?
— Некоторые органические заболевания могут де-
бютировать запорами, что особенно актуально для
первого года жизни ребенка. В частности это врож-
денная аномалия, связанная с нарушением иннерва-
ции фрагмента толстой кишки, – болезнь Гиршпрун-
га. В данном случае о консервативной терапии речь
не идет, здесь требуется радикальное хирургическое
лечение, связанное с резекцией той части кишки,
которая не функционирует и мешает продвижению
химуса по кишечнику.
Развитие запоров может повлечь за собой невроло-
гическая патология. Так, мы часто сталкиваемся с за-
порами у пациентов с детским церебральным пара-
личом. Это связано как с нарушением моторики ЖКТ,
так и с тем, что в силу определенных особенностей
приема пищи, нарушений процесса глотания и коор-
динации эти дети потребляют меньше жидкости и пи-
щевых волокон.
Кроме того, запоры могут быть проявлением таких
генетически обусловленных заболеваний, как му-
ковисцидоз и целиакия. Одним из диагностических
маркеров муковисцидоза в неонатальном периоде
является мекониальный илеус. Если ранее целиа-
кия ассоциировалась, скорее, с диареей и вздутием
живота, в настоящее время в клинике все чаще на-
блюдаются стертые и атипичные формы, в том числе
проявляющиеся задержкой стула.
Нельзя сбрасывать со счетов и эндокринную пато-
логию, в частности врожденный гипотиреоз, когда
недостаточная функция щитовидной железы влияет
на моторику желудочно-кишечного тракта, замед-
ляя ее и вызывая запоры. Терапия в данном случае
будет направлена на борьбу с основным заболева-
нием, вызвавшим запор (безглютеновая диета при
целиакии, гормонозаместительная терапия при ги-
потиреозе и т.д.).
Необходимо отметить, что в случае рефрактерного
запора (не отвечающего на стандартное лечение в те-
чение не менее трех месяцев) у детей раннего воз-
раста, особенно первого года жизни, необходимо еще
раз рассмотреть такие причины запора, как болезнь
Гиршпрунга, анатомические аномалии толстой киш-
ки (долихосигма, долихоколон), патологию спинного
мозга, а также аллергию к белкам коровьего молока.
В последнем случае терапевтический эффект в от-
ношении запора дает элиминационная диета матери
с исключением белка коровьего молока, если ребенок
находится на грудном вскармливании, либо переход
на лечебную смесь на основе глубокого гидролиза
белка в ситуации искусственного вскармливания.
Кроме того, причиной вторичных запоров у детей
раннего возраста могут быть следующие состояния
и заболевания: гиперкальциемия, гипокалиемия, при-
ем кормящей матерью антидепрессантов, передози-
ровка витамина Д, пороки развития ануса (ахалазия,
атрезия, стеноз), аномалии спинного мозга, травмы,
аномалии мышц брюшной стенки (гастрошизис, син-
дром Дауна, синдром сливообразного живота).
— Какие заболевания становятся причиной
запоров в старшем возрасте?
— У детей старшего возраста запоры также в боль-
шинстве случаев функциональные и могут быть свя-
заны с алиментарными погрешностями и часто гипо-
динамией. Из органических причин, помимо указан-
ных ранее, можно выделить эндокринную патологию,
в частности сахарный диабет, длительный прием
некоторых лекарственных препаратов (препараты
32
железа, алюминийсодержащие антациды, спазмоли-
тики, антихолинергические препараты и др.), хими-
отерапия при онкологических заболеваниях, а также
болезни, сопровождающиеся синдромом псевдооб-
струкции (нейропатии, миопатии).
— Какие критерии используются для поста-
новки диагноза функционального запора на се-
годняшний день?
— Диагностические критерии запора четко изложе-
ны в Римских критериях IV пересмотра, официально
представленных в мае 2016 года, и они определе-
ны для детей до четырех лет и старше четырех лет.
Так, для детей до четырех лет приняты следующие
диагностические критерии – наличие двух или более
симптомов в течение одного месяца:
• две или менее дефекации в неделю;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровождающиеся болью и натужива-
нием в анамнезе;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе;
• наличие большого количества каловых масс в пря-
мой кишке.
К детям, которые приучены к горшку, могут приме-
няться следующие дополнительные критерии:
• не менее одного эпизода в неделю недержания
(энкопреза) у ребенка после приобретения туалет-
ных навыков;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе, вызы-
вающих засор в унитазе.
Важно отметить, что постановка диагноза «за-
пор» четко регламентирована продолжительностью
симптомов в течение одного месяца. Необходимость
данного критерия была вызвана прямой корреляцией
между сроком начала терапии и прогнозом заболе-
вания.
Таким образом, согласно современным рекомен-
дациям, активное лечение запора (не всегда меди-
каментозное) необходимо начать в течение месяца
с момента установления факта нарушения стула.
К сожалению, родители очень часто обращаются
к врачу только тогда, когда имеют место хронизация
запора, отказ ребенка от дефекации вследствие ее
болезненности, осложнения запора – трещины пря-
мой кишки, кровь в стуле, каломазание.
Постановка диагноза при запоре не требует ника-
ких инвазивных методик – диагноз ставится на осно-
вании тщательно собранного анамнеза и исследова-
ния объективного статуса. Наличие симптомов трево-
ги (дебют запоров в возрасте <1 месяца, отхождение
мекония >48 часов, отягощенный наследственный
анамнез по болезни Гиршпрунга, лентовидный стул,
кровь в стуле, отставание физического развития,
лихорадка, рвота с желчью, аномалии щитовидной
железы, вздутие живота, перианальный свищ, ано-
мальное положение ануса, отсутствие анального или
кремастерного рефлекса, уменьшение силы/тонуса/
рефлексов с нижних конечностей, пучки волос в об-
ласти позвоночника, ямка на крестце, сильный страх
во время осмотра, анальные рубцы) и рефрактерного
запора требует более углубленного, с использовани-
ем как лабораторных, так и инструментальных мето-
дов обследования.
При наличии симптомов тревоги и отсутствия отве-
та на стандартную терапию, назначаемую при функ-
циональном запоре, врач продолжает поиск причин,
вызвавших нарушение стула, и может прибегнуть
к дополнительным исследованиям – ирригографии,
МРТ спинного мозга, УЗИ и лабораторным исследо-
ваниям.
Медицинский журнал «Дело Жизни»