ýòî íóæíî çíàòü
Îçíà ÷ àåò îíî , ÷ òî íà íà ÷ àëüíîì ýòàïå ïîñëå çàêëþ ÷ åíèÿ êîíòðàêòà (÷ àùå â ïåðâûé ãîä ), ñòðàõîâêà ïîêðûâàåò òîëüêî ÷ àñòü ïðîöåäóð , ÷ àùå âñåãî òîëüêî äèàãíîñòè ÷ åñêèå . Îñòàëüíûå ïðîöåäóðû íà- ÷ èíàþò ïîêðûâàòüñÿ ñî âòîðîãî ãîäà .
Ñòðàõîâî ÷ íûå ñåòè .
× òî Âû äîëæíû çíàòü î ñâîåé ñòðàõîâêå ?
1 ) Ìàêñèìàëüíîå êîëè ÷ åñòâî äåíåã , âûïëà ÷ èâàåìîå â ãîä ( annual maximum ).
Êàæäàÿ ñòðàõîâêà ëèìèòèðóåò êîëè- ÷ åñòâî äåíåã , êîòîðîå îíà âûïëà ÷ èâàåò çà ãîä . Îáû ÷ íî ãîäîâîé ìàêñèìóì âàðüèðóåò îò $ 1000 äî $ 2000 . Î ÷ åíü ÷ àñòî ïàöèåíòû äóìàþò , ÷ òî åñëè îïðåäåëåííàÿ ïðîöåäóðà ïîêðûâàåòñÿ íà 100 %, òî èì íè ÷ åãî èç ñâîåãî êàðìàíà ïëàòèòü íå ïðèäåòñÿ . Íî åñëè Âàì íóæåí ìîñò , êîòîðûé ñòîèò $ 3000 , à ãîäîâîé ìàêñèìóì âñåãî $ 2000 , òî , íåñìîòðÿ íà 100 % ïîêðûòèå , Âàì ïðèäåòñÿ òûñÿ ÷ ó äîïëà- ÷ èâàòü . Åñëè ó Âàñ îñòàëèñü íåèñïîëüçîâàííûå äåíüãè çà ãîä , òî îíè íå ïåðåíîñÿòñÿ íà ñëåäóþùèé ãîä , à ïðîïàäàþò .
2 ) Äàòó îáíîâëåíèÿ ñòðàõîâîãî ãîäà ( annual renewal date ).
Áîëüøèíñòâî ñòðàõîâîê îáíîâëÿþò ãîäîâîé ìàêñèìóì 1 ÿíâàðÿ , îäíàêî íåðåäêî áûâàþò è èñêëþ ÷ åíèÿ - ýòî ìîæåò áûòü ëþáàÿ äàòà . Ïî ÷ åìó ýòî âàæíî çíàòü ? Ïðåäïîëîæèì Âû ñäåëàëè â îêòÿáðå ìîñò íà $ 2000 è ñòðàõîâêà ýòè $ 2000 çà Âàñ âûïëàòèëà . Â ÿíâàðå âû ïðèøëè îïÿòü , òåïåðü Âàì íóæíà êîðîíêà . Âû ïîëàãàåòå , ÷ òî ðàç íàñòóïèë íîâûé ãîä , òî ñòðàõîâêà äàåò Âàì íîâûé ãîäîâîé ìàêñèìóì . À ïîòîì âûÿñíÿåòñÿ , ÷ òî ãîäîâîé êîíòðàêò îáíîâëÿåòñÿ 1 èþëÿ , à çíà ÷ èò ñòðàõîâêà íè êîïåéêè â ÿíâàðå íå çàïëàòèò . Äàòó îáíîâëåíèÿ âàæíî åùå çíàòü è äëÿ ïðàâèëüíîãî ïëàíèðîâàíèÿ ëå ÷ åíèÿ . Íàïðèìåð , Âàì íóæíî óäàëèòü âñå çóáû è ïîñòàâèòü ïðîòåçû . Åñëè ëå- ÷ åíèå ñòîèò $ 6000 , à ñòðàõîâêà íà ãîä äàåò âñåãî $ 2000 , òî Âàì ïðèäåòñÿ âûïëàòèòü $ 4000 . Îäíàêî , åñëè Âû óäàëèòå çóáû â ïîñëåäíþþ íåäåëþ êîíòðàêòíîãî ãîäà , à ïîëó ÷ èòå ïðîòåçû â ïåðâóþ íåäåëþ ãîäà , òî Âû èñïîëüçóåòå áåíåôèòû 2 êîíòðàêòíûõ ëåò , ò . å . ñòðàõîâêà âûïëàòèò $ 4000 .
3 ) Íà ÷ àëüíûé âçíîñ ( deductible ).
× àñòî ñòðàõîâêà âñòóïàåò â ñèëó íå ñðàçó , à òîëüêî ïîñëå òîãî , êàê ïàöèåíò
Âàëåðèé Êîëïàêîâ , âðà ÷ -ñòîìàòîëîã
Ó Âàñ åñòü çóáíàÿ ñòðàõîâêà ? Ïðåêðàñíî ! À âñå ëè Âû çíàåòå î íåé ? Ïðàâèëüíî ëè ïîíèìàåòå âñå òîíêîñòè ñâîåãî äîãîâîðà ? Ê ñîæàëåíèþ , î ÷ åíü ìíîãèå ïàöèåíòû ñ ÷ èòàþò , ÷ òî ðàçáèðàòüñÿ ñî ñòðàõîâêîé äîëæíû ñòîìàòîëîãè è èõ ñàìèõ ýòî íå êàñàåòñÿ . Â áîëüøèíñòâå ñòîìàòîëîãè ÷ åñêèõ îôèñîâ Âàì ñ óäîâîëüñòâèåì ïîìîãóò ðàçîáðàòüñÿ ñ òîíêîñòÿìè Âàøåãî äîãîâîðà , ïîìîãóò çàïîëíèòü ñ ÷ åò è äàæå ïîñëàòü åãî â ñòðàõîâóþ êîìïàíèþ . Îäíàêî , ñëåäóåò ÷ åòêî ïîíèìàòü , ÷ òî ñòðàõîâîé äîãîâîð - ýòî äîãîâîð ìåæäó Âàìè è ñòðàõîâîé êîìïàíèåé , è åñëè ñòðàõîâêà ïî êàêîé òî ïðè ÷ èíå íå âûïëàòèò òó ñóììó íà êîòîðóþ Âû ðàññ ÷ èòûâàëè , òî Âàì ñàìèì ïðèäåòñÿ îïëà ÷ èâàòü ñ ÷ åò . Ïîýòîìó , Âû äîëæíû ÷ åòêî çíàòü è ïîíèìàòü , ÷ òî è êàê ïîêðûâàåò Âàøà ñòðàõîâêà .
âûïëàòèò îïðåäåëåííóþ ñóììó - íà- ÷ àëüíûé âçíîñ . Íàïðèìåð , Âàì ïîñòàâèëè ïëîìáó çà $ 200 . Âû çíàåòå , ÷ òî ñòðàõîâêà ïîêðûâàåò 50 %, ïîýòîìó ðàññ ÷ è- òûâàåòå , ÷ òî áóäåòå äîëæíû $ 100 . Îäíàêî , åñëè â âàøåì êîíòðàêòå íà ÷ àëüíûé âçíîñ $ 50 , òî Âû çàïëàòèòå ýòè $ 50 ïëþñ åùå 50 % îò îñòàâøåéñÿ ñóììû â $ 150 , à èìåííî $ 75 . Òàêèì îáðàçîì , Âû çàïëàòèòå $ 50 +$ 75 =$ 125 . Íà ÷ àëüíûé âçíîñ âûïëà ÷ èâàåòñÿ ðàç â ãîä . Î ÷ åíü ÷ àñòî íà ÷ àëüíûé âçíîñ íå ïðèìåíÿåòñÿ ê ïðîôèëàêòè ÷ åñêèì ïðîöåäóðàì - ÷ èñòêàì , îñìîòðàì , ðåíòãåíîâñêèì ñíèìêàì .
4 ) Ïðîöåíòíîå ïîêðûòèå ïðîöåäóð .
Âñå ïðîöåäóðû äåëÿòñÿ íà íåñêîëüêî ãðóïï : äèàãíîñòè ÷ åñêèå (÷ èñòêè , îñìîòðû , ðåíòãåí ), ïðîñòûå ( ïëîìáû , êîðîíêè , óäàëåíèÿ çóáîâ , ãëóáîêèå ÷ èñòêè ) è ñëîæíûå ( ìîñòû , ïðîòåçû ). Áûâàåò , ÷ òî âñå òðè ãðóïïû ïîêðûâàþòñÿ îäèíàêîâî , íàïðèìåð íåçàâèñèìî îò ïðîöåäóðû ñòðàõîâêà âûïëà ÷ èâàåò 50 %. Íî ÷ àùå ïîêðûòèå â ýòèõ ãðóïïàõ ðàçëè ÷ àåòñÿ , íàïðèìåð äèàãíîñòèêà ïîêðûâàåòñÿ 100 %, ïðîñòûå - 70 %, à ñëîæíûå - 50 %. Çàíåñåíèå ïðîöåäóðû â òó èëè èíóþ ãðóïïó îïðåäåëÿåò ñàìà ñòðàõîâêà , è ïîòîìó âñòðå ÷ à- þòñÿ ðàçíîãëàñèÿ . Íàïðèìåð , õèðóðãè ÷ å- ñêîå óäàëåíèå çóáà ìîæåò áûòü îòíåñåíî èëè â ïðîñòûå èëè â ñëîæíûå ïðîöåäóðû .
× àùå âñåãî ïðîöåíòíîå ïîêðûòèå ðàñ- ÷ èòûâàåòñÿ îò òîé öåíû , êîòîðóþ âûñòàâèë ñòîìàòîëîã . Îäíàêî , íåêîòîðûå ñòðàõîâêè íàêëàäûâàþò ëèìèò íà îïëàòó ïðîöåäóð . Íàïðèìåð , ïëàí ìîæåò óêàçûâàòü , ÷ òî ïîêðûâàåòñÿ 100 % ÷ èñòêè , íî òîëüêî äî $ 70 . Åñëè Âàø ñ ÷ åò çà ÷ èñòêó áóäåò $ 100 , òî ðàçíèöó â $ 30 Âàì ïðèäåòñÿ äîïëà ÷ èâàòü ñàìîìó . × àñòî ïàöèåíòû îáðàùàþò âíèìàíèå òîëüêî íà öèôðó â 100 %, è ïðèõîäÿò â íåãîäîâàíèå , êîãäà óçíàþò , ÷ òî ÷ àñòü ñ ÷ åòà ïðèäåòñÿ âûïëà ÷ èâàòü .
Îãðàíè ÷ åíèÿ ñòðàõîâîãî ïîêðûòèÿ .
1 ) × àñòîòà ïðîöåäóð .
Íà íåêîòîðûå ïðîöåäóðû ñòðàõîâêà íàêëàäûâàåò îãðàíè ÷ åíèÿ ïî ÷ àñòîòå âûïîëíåíèÿ îäíîé è òîé æå ïðîöåäóðû . Íàïðèìåð , ÷ èñòêè îáû ÷ íî ïîêðûâàþòñÿ äâà ðàçà â ãîä , ïëîìáà íà òîì æå ñàìîì çóáå ðàç â 2 ãîäà , êîðîíêà - ðàç â 5 ëåò , ïðîòåçû - òîæå ðàç â 5 ëåò . È íåâàæíî , ÷ òî è äåíüãè ó Âàñ íå èñïîëüçîâàíû , åñëè îïðåäåëåííûé ñðîê íå ïðîøåë , ïîêðûòèÿ íå áóäåò . Åñëè Âû ïîòåðÿëè ñâîé ïðîòåç , òî ñòðàõîâêó ýòî íå âîëíóåò , èëè ïëàòèòå ñàìè , èëè æäèòå ïîêà çàêîí ÷ àòñÿ 5 ëåò .
2 ) Ïîâåðõíîñòü çóáîâ .
Ñòðàõîâêè íàêëàäûâàþò îãðàíè ÷ åíèÿ è íà ïîâåðõíîñòü çóáà , êîòîðûé ëå ÷ èòñÿ . Íàïðèìåð , Âàì ïîñòàâèëè äâå ñîâåðøåííî ðàçíûå ïëîìáû íà òîé æå ñàìîé ïîâåðõíîñòè çóáà . Ñòðàõîâêà îïëàòèò òîëüêî îäíó ïëîìáó , èáî ïîâåðõíîñòü òà æå ñàìàÿ . Äàæå åñëè îäíó ïëîìáó ïîñòàâèëè ãîä íàçàä ñ îäíîé ñòîðîíû ïîâåðõíîñòè , à âòîðóþ ñîâñåì ñ äðóãîé ñòîðîíû , ñòðàõîâêó ýòî íå èíòåðåñóåò . Îäíó è òó æå ïîâåðõíîñòü îïëà ÷ èâàþò òîëüêî ðàç â 2 ãîäà . Èëè Âàì ïîñòàâèëè äâå ðàçíûå ïëîìáû íà ðàçíûõ ïîâåðõíîñòÿõ òîãî æå ñàìîãî çóáà . Ñòðàõîâêà îïëàòèò òîëüêî îäíó ïëîìáó , õîòü è íà äâå ïîâåðõíîñòè èáî çóá òîò æå ñàìûé . Ïî äåíüãàì ýòî áóäåò çíà ÷ èòåëüíî ìåíüøå ñòîèìîñòè äâóõ ïëîìá è äàíòèñò ìîæåò ïîòðåáîâàòü âûïëàòèòü ðàçíèöó .
3 ) Óñëîâèå óäàëåííîãî çóáà .
Íåêîòîðûå ñòðàõîâêè ââîäÿò ýòî óñëîâèå â êîíòðàêò . Îíî îçíà ÷ àåò , ÷ òî åñëè çóá áûë óäàëåí äî òîãî êàê ïîäïèñàí äîãîâîð , òî ñòðàõîâêà íå îïëàòèò åãî çàìåíó â âèäå ìîñòà èëè ïðîòåçà . Òàêèì îáðàçîì , åñëè ó Âàñ îòñóòñòâóåò çóá , êîòîðûé Âàì óäàëèëè 20 ëåò íàçàä â Ñîâåòñêîì Ñîþçå è , ïîëó ÷ èâ â Àìåðèêå ñòðàõîâêó , Âû çàäóìàåòå ïîñòàâèòü ìîñò , ñòðàõîâêà ýòîò ìîñò ìîæåò íå îïëàòèòü íà îñíîâàíèè ýòîãî óñëîâèÿ . Åñëè æå íà ìåñòå ýòîãî çóáà Âû íîñèòå êàêîé-òî ñúåìíûé ïðîòåç , ïóñòü äàæå è ïëîõîíüêèé , âðåìåííûé , ñ ÷ èòàåòñÿ , ÷ òî çóá íà ìåñòå , è ìîñò áóäåò ÿâëÿòüñÿ åãî çàìåíîé .
4 ) Íà ÷ àëüíûé ïåðèîä îæèäàíèÿ .
Ýòî óñëîâèå ÷ àñòî ïðèìåíÿåòñÿ ïðè çàêëþ ÷ åíèè èíäèâèäóàëüíûõ êîíòðàêòîâ .
Ïðè ìíîãèõ ñòðàõîâêàõ åñòü ñåòü ñòîìàòîëîãîâ , êîòîðûå ñîãëàøàþòñÿ ïðèíÿòü öåíû , óñòàíîâëåííûå ýòîé ñòðàõîâêîé . Ýòè öåíû îáû ÷ íî çíà ÷ èòåëüíî íèæå òåõ , êîòîðûå óñòàíàâëèâàåò ñàì ñòîìàòîëîã . Íàïðèìåð , çà èçãîòîâëåíèå êîðîíêè äàíòèñò áåðåò $ 1000 . Îäíàêî , åñëè îí ó ÷ àñòâóåò â ñåòè îïðåäåëåííîé ñòðàõîâêè , êîòîðàÿ ðàçðåøàåò áðàòü òîëüêî $ 700 çà êîðîíêó , òî ñ ïàöèåíòîâ , êîòîðûå èìåþò ýòó ñòðàõîâêó îí áîëüøå $ 700 áðàòü íå ìîæåò . Çà ÷ åì æå ñòîìàòîëîãè ñîãëàøàþòñÿ âñòóïàòü â ýòè ñåòè , ðàç îíè çàâåäîìî çíàþò , ÷ òî òåðÿþò äåíüãè ? Äåëî â òîì , ÷ òî ñòîìàòîëîãè ó ÷ àñòâóþùèå â ñåòè ( participating providers ) âíîñÿòñÿ â ñïèñîê , êîòîðûé ñòðàõîâêà ðàçäàåò âñåì ïàöèåíòàì , êîòîðûå ïîêóïàþò åå ïëàí . Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ âûáèðàþò ñåáå âðà ÷ à èç ýòîãî ñïèñêà , èáî öåíû íà ëå ÷ åíèå ó íåãî ëèìèòèðîâàíû ñòðàõîâêîé . Òàêèì îáðàçîì , â îòâåò íà ëèìèòèðîâàíèå öåí , ñòîìàòîëîã ïîëó- ÷ àåò ïðèòîê ïàöèåíòîâ .
Ìîæåò ëè ïàöèåíò ïîéòè ê äîêòîðó , êîòîðûé íå ó ÷ àñòâóåò â ñåòè åãî ñòðàõîâêè ( non-participating provider )?
 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó ÷ à- åâ - äà , ìîãóò . Îäíàêî , âðà ÷ è , íå ó ÷ àñòâóþùèå â ñåòè , íå ëèìèòèðîâàíû öåíàìè , è , êàê ïðàâèëî , âèçèò âñòàíåò äîðîæå . Áîëåå òîãî , íåêîòîðûå ñåòè óìåíüøàþò ïðîöåíòíîå ïîêðûòèå , åñëè ïðîöåäóðà âûïîëíÿåòñÿ ó äîêòîðà , êîòîðûé íå ó ÷ àñòâóåò â ñåòè , è òîãäà ðàçíèöà áóäåò î ÷ åíü çàìåòíà . Ðàññìîòðèì òàêîé ïðèìåð . Ïàöèåíòó íóæíà êîðîíêà . Ñòðàõîâêà ãîâîðèò , ÷ òî îíà ïîêðîåò 90 % åñëè îíà ñäåëàíà ó äàíòèñòà èç ñåòè , è âñåãî 70 %, åñëè ñäåëàíà ó äàíòèñòà âíå ñåòè . Ñåòåâîé äàíòèñò ëèìèòèðîâàí ñòîèìîñòüþ êîðîíêè â $ 700 , çíà ÷ èò ñòðàõîâêà ïîêðîåò $ 630 ( 90 %) è ïàöèåíò çàïëàòèò âñåãî $ 70 . Ó íåñåòåâîãî äàíòèñòà êîðîíêà ñòîèò $ 1000 , è ñòðàõîâêà îïëàòèò $ 700 ( 70 %). Òàê ÷ òî , òàêàÿ êîðîíêà îáîéäåòñÿ ïàöèåíòó â $ 300 . Êàê âèäèòå , ðàçíèöà çíà ÷ èòåëüíàÿ .
Ïîýòîìó , åñëè Âû õîòèòå îïòèìàëüíî èñïîëüçîâàòü ñâîé ñòðàõîâî ÷ íûé ïëàí , - èùèòå ñòîìàòîëîãà â ñåòè ñâîåé ñòðàõîâîé êîìïàíèè . Ïðè çâîíêå â çóáíîé îôèñ ñïðàøèâàéòå : " Âû ó ÷ àñòâóåòå â ñåòè ñòðàõîâîé êîìïàíèè À ?". Íåïðàâèëüíûé âîïðîñ : " Âû áåðåòå ñòðàõîâêó À ?". Áðàòü ñòðàõîâêó ìîæåò è íåñåòåâîé äàíòèñò , íî ýòî íå îçíà ÷ àåò , ÷ òî îí ó ÷ àñòâóåò â ñåòè .
Ïîêðûâàåìûå ïðîöåäóðû .
Êðîìå âñåõ òîíêîñòåé , î êîòîðûõ ìû ãîâîðèëè âûøå íåîáõîäèìî çíàòü : ïîêðûâàåòñÿ ëè âîîáùå òà èëè èíàÿ ïðîöåäóðà âàøåé ñòðàõîâêîé . Êòî îïðåäåëÿåò ñïåêòð ïðîöåäóð , êîòîðûå ïîêðûâàåò ñòðàõîâêà ? Îïðåäåëÿåò åãî âàø ðàáîòîäàòåëü . Ñòðàõîâûå êîìïàíèè îáû ÷ íî ïðåäî-
56 ¹ 10 ( 74 ) îêòÿáðü 2009ã .