DERLEME: Çok Düşük Doğum Ağırlık
Pretermlerde NEK’ten Korunmak
Mümkün müdür?
Prof. Dr. Berkan Gürakan
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı
ekspresyonunda etkili olduğu görülmüştür (5). İn-vitro
çalışmalarda kommensal bakterilerin NF-kB (nükleer
faktör kB)’yi inhibe ederek inflamatuar yanıtı azalttığı
saptanmıştır (6).
Kontrolsüz İnflamasyon
• NEK’te artan PAF, TNF- , sitokinler, NO, ET-1,
prostoglandinler, lökotrienler inflamasyonu arttırırken;
growth faktörler (EGF, IGF) , eritropoetin, IL-11,
glutamin ve arjinin inflamasyonu azaltıcı yönde etki
gösterirler (7).
• Erişkin bağırsak epitelinde çok az eksprese olan
Toll-like reseptör 4 (TLR-4), fetal bağırsakta ciddi
miktarda bulunur. LPS’nin TLR4’e bağlanması,
anormal TLR aktivasyonuna, NF-kB’nin
sitoplazmadan nükleusa translokasyonuna ve pek
çok pro-inflamatuar sitokinlerin eksprese olmasına
neden olur. Gerçekten de TLR4 gen mutasyonu olan
farelerin NEK’e rezistan olduğu görülmüştür (8).
NEK’TEN KORUNMA
NEK’ten korunmak amacıyla başvurulan oral
IgA-IgG desteği, enteral antibiyotikler, PUFA
suplemantasyonu, arginin-glutamin verilmesi gibi
girişimler etkili sonuç vermemiştir (9). Antenatal
steroid uygulaması, sıvı kısıtlaması, dikkatli
beslenme stratejisi, anne sütü ve probiyotiklerle
elde edilen veriler daha olumludur. Eritropoetin
ve laktoferrin ile ilgili ümit verici bilgiler olmakla
birlikte, klinik veriler kısıtlıdır.
Antenatal steroid uygulaması: Bu uygulama ile
makromoleküllerin mukozal geçişi, aerobik bakteri
kolonizasyonu, bakteriyel translokasyon azalıp;
laktaz-maltaz-sukraz ve Na/K ATPase’ da artış
sonucunda NEK sıklığı azalmaktadır (10,11).
Enteral beslenme stratejileri: Trofik beslenmenin
sindirim enzimlerinin salınımı ve aktivasyonu,
intestinal kan akımını ve motiliteyi arttırıcı etkileri
sonucunda NEK’i azalttığı gösterilmiştir (12).
Anne sütüyle beslenme: IL-10, EGF, Epo, PAF
asetilkolin hidralaz, Ig’ler pre/probiyotikler ile
intestinal mikroflorayı düzenleyen anne sütünün
NEK sıklığını azalttığı bildirilmiştir (13). Ancak yalnız
anne sütü ile beslenmede bile NEK’in elimine
olmadığı anlaşılmıştır.
Sıvı kısıtlaması: Bir meta-analize göre fizyolojik
gereksinimleri karşılayan, dehidratasyona yol
açmayan kısıtlı bir sıvı rejimi NEK’i azaltmaktadır (14).
Probiyotikler: Pretermlerde faydalı floranın
geç kolonizasyonu yanında patojenik flora
proliferasyonu NEK için önemli bir predispozan
faktör olarak değerlendirilmektedir (15). Literatürdeki
16 randomize çalışmayı değerlendiren metaanaliz sonucunda probiyotik suplemantasyonunun
bakterilerin orada kalış süresinin artışına yol açar.
• Pretermlerde laktaz eksikliği sonucunda alınan
laktoz kısa zincirli yağ asitlerine fermente olur, bu
da mukozal hasarı arttırıcı rol oynar (4).
• Epitelyal “tight junction” bağlantılarının
bütünlüğünüm zayıf olması, mukus tabakasının
kalitesindeki farklılıklar ve IgA miktarlarındaki
eksiklikler NEK’i kolaylaştırırlar.
Disbiyozis
PATOGENEZ
• NEK’te en önemli tetikleyici faktörün bağırsak
• NEK gelişmesini önleyebilmek için önce
mikroflora bileşiminin bozulması olduğu artık
hastalığın patogenezini bilmek ve buna göre
bilinmektedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde
stratejiler oluşturmak gerekir. Preterm gastrosık antibiyotik kullanımı ve nazokomiyal flora ile
intestinal sisteminin (GİS) motilitesi, sindirim
yoğun temas bunu kolaylaştırmaktadır.
fonksiyonu, dolaşım regülasyonu, bariyer işlevi ve
• Bakteriyel invazyon ve/veya lokal inflamatuar
(3)
immun savunmadaki immatüritesi risk faktörleridir . sitokinler bağırsak zedelenmesi, nekroz ve
İmmatür GİS
bakteri translokasyonuna yol açarlar. Hayvan
• 32. haftadan önce bağırsak peristaltizmi
modellerinde patojen flora olmadan ciddi NEK
yetersizdir. Bu durum hem bakterilerin substrat
gelişmediği gibi, kommensal bakterilerin bariyer
olarak kullanabileceği karbonhidratların hem de
fonksiyonu, sindirim ve anjiogenezis genlerinin
Nekrotizan enterokolit (NEK) vakalarının
%90’dan fazlası pretermlerde görülmektedir.
Doğum ağırlığı 750 gr’ın altında 10 vakadan,
1250-1500 gr arasında ise 25 vakadan birinde
görülen hastalığın tedavisi güç ve mortalitesi
yüksektir (%10-50) (1-2). Bu nedenle hastalığın
oluşmasını önleyecek koruyucu önlemlerin
bulunması çok önemlidir.
24
25