PLAN DE CONVIVENCIA PLAN DE CONVIVENCIA JUAN XXIII | Page 90

ANEXO II Recogida de información 1 Centro: Entrevista con el alumno agresor o responsable de los hechos Nombre: Localidad: Fecha: Información que aporta: Entrevista con la víctima Nombre: Fecha: Información que aporta: Entrevista con los testigos Nombres: Fecha: Información que aportan: Información aportada por el Servicio de orientación Otras informaciones Procedencia: En …………………………………….……………………….a………… de…………………………………..de 20…….......... Tutor/Profesor Fdo.:……………………………………………………………..………………………………………………. 1 Si fuera preciso, se ampliará el anexo con las copias o los documentos necesarios. 90