IL SOTTOSCRITTO/A
(inserire i dati del genitore/tutore)
Cognome .................................................................
Nome ...................................................
Nato a ........................................................................................
Residente a
il ......................................
................................................................ Prov .............. CAP ............................
IN QUALITA’ DI GENITORE/TUTORE DEL MINORE
(inserire i dati del partecipante)
Cognome ...................................................................... Nome ...............................................
Sesso: M
F
Nato a
.........................................................................................................
il ............................................ Residente a .............................................................................
Prov. ................ CAP ....................... in Via .............................................................. n°...........
Cod. Fiscale .................................................. e-mail ...............................................................
Tel. abitazione ..................................................... Cell. Genitore ..............................................
Allergie/intolleranze a cibi, bevande, insetti, altro:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Farmaci da assumere nel corso della giornata:
...............................................................................................................................................
Eventuali altre informazioni
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
CHIEDE
di iscrivere il proprio figlio/a al Moving Club Summer Camp 2018 per la disciplina:
( ) KARATE (cintura:____________________)
Luogo e data
...........................................
( )
ACRO-GYM
Firma del genitore
...............................
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