Aplicación exitosa
A mediados de la década de 1990, Bristol, Inglaterra, vio mortalidad muy alta para la cirugía en la enfermedad cardíaca congénita, seguido por investigación pública contenciosa. Uno de los hallazgos importantes de un estudio posterior fue que el viaje desde la sala de operaciones a la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue alto riesgo.
Este entorno impulso externo al cambio fue seguido por un conductor interno de cambio. El interés en los factores humanos llevó médico personal Profesor Marc de Leval a cuestionar si los factores relacionados con el personal, como el cansancio, eran más importantes que los factores relacionados con el paciente, tales como la posición de las arterias coronarias. De Leval revisó todos los procedimientos de intercambio arterial realizados en el Reino Unido durante un período de dos años con un psicólogo viendo la operación. Una vez más, el viaje desde el quirófano a la UCI fue demostrado ser un factor de alto riesgo. El personal llegó a aceptar que había un elemento de peligro asociado con lo que estaban haciendo, por lo que fueron receptivos al cambio.
Soluciones de Calidad
En la Fórmula Uno de carreras de motor, el equipo de parada completa la compleja tarea de cambiar los neumáticos y alimentando el coche en unos siete segundos. Los médicos vieron esto como algo análogo al esfuerzo del equipo de cirujanos, anestesistas y personal de la UCI para transferir al paciente, el equipo y la información segura y rápida del quirófano a la UCI.
Great Ormond Street Hospital para Niños Médicos GOSH visitaron y observaron la tripulación traspaso hoyo en Italia, señalando el valor de mapeo de procesos, descripción del proceso, y tratando de averiguar lo que las tareas de las personas deben ser. Después de su viaje, el equipo GOSH grabó el traspaso en la unidad de cirugía y lo envió para ser revisados por el equipo de Fórmula Uno. Del análisis surgió un nuevo protocolo de traspaso con procedimientos más sofisticados y el trabajo en equipo mejor coreografía.
Los investigadores GOSH también señalaron la importancia del papel del hombre lollipop, el que las ondas de coche en y coordina la parada en boxes. Bajo el nuevo proceso de traspaso, el anestesista se le dio la responsabilidad general de la coordinación del equipo hasta que fue trasladado a la intensivista en la terminación de la entrega de llaves. Estos mismos dos individuos fueron acusados de la responsabilidad de dar un paso periódicamente atrás para mirar el cuadro grande y para hacer comprobaciones de seguridad de la entrega de llaves.
Resultados
La verdadera ganancia para los pacientes fue la seguridad. Los resultados mostraron que el nuevo procedimiento de traspaso se había roto un vínculo entre errores técnicos e informativos. Antes de que el nuevo protocolo de traspaso, aproximadamente el 30 por ciento de los errores de los pacientes se produjo en ambos equipos y la información. Después, sólo el 10 por ciento ocurrieron en ambas áreas.
Los Errores de cambio de equipamiento se redujeron en un 70%
Este estudio de caso está extraído del capítulo 10 de Benchmarking para Hospitales: Lograr el mejor rendimiento de su clase sin tener que reinventar la rueda, por Victor E. Sembrador, Jo Ann Duffy, y Gerald Kohers.
Por: Strangiato