ORIGINALES:
Escenarios Actuales
otras), y especialmente, la calidad y los niveles de
participación alcanzados. Dicho avance da paso a
una aplicación estricta de protocolos y procedi-
mientos generados por el marco legal vigente, y
deriva en una restricción y sobre institucionaliza-
ción de la participación, abandonando en muchos
casos, el énfasis en la calidad de los procesos y en
la generación de sujetos con capacidad de movili-
zación en torno a temas prioritarios y autonomía
en el cuidado de la salud tanto individual como
colectiva.
Puede señalarse que, los alcances y grados de
incidencia de la ciudadanía en las decisiones pú-
blicas, han dependido de las inflexiones de polí-
tica, tanto a nivel sectorial como gubernamental,
y de la propia situación local; estilos de lideraz-
go, la voluntad política de los directivos a nivel
país, capacidad de movilización e integración de
las comunidades locales, entre otros factores ((9).
Así, encontramos frecuentemente, relaciones de
carácter más bien populista entre los equipos
de salud y las comunidades locales, procesos de
participación en torno a acciones de carácter cor-
toplacista, con escaso impacto en la salud de la
población. La tendencia a la planificación “desde
arriba” ha puesto el freno a procesos de descen-
tralización política y administrativa. Esto también
supedita la participación intersectorial y comuni-
taria a la ejecución de acciones de carácter aislado
que responden a metas definidas desde el centro,
y en mucho menor medida, vinculada a procesos
de planificación local con enfoque estratégico y
sustentable. Si bien el discurso institucional in-
corpora la participación en un contexto de reo-
rientación de los servicios hacia acciones de salud
colectivas, preventivas, promocionales, resultan
insuficientes para alterar la práctica tradicional
biomédica y asistencial a nivel de la APS (10).
Dentro de los equipos técnicos hay posiciones
aún más críticas. “La cultura de mercado nos ha pene-
trado psíquicamente, esperamos resultados inmediatos y no
procesos, esperamos productos entregados por prestadores y
no co-construcción, esperamos servicios y no participación,
esperamos invertir poco y ganar mucho y pronto”… Es
necesario realizar arreglos institucionales…“incorporar la
participación activa de los jóvenes, como también que se
involucren todos los funcionarios en este proceso (…), para
poder incorporar a nuevos actores se debiera contar con una
extensión horaria para el trabajo comunitario”.
Un giro hacia una mayor incidencia en el dise-
ño, implementación, evaluación de las políticas de
salud lo señala el ejercicio de rendición de cuentas
de las autoridades, los presupuestos participativos
como espacios deliberativos y de incidencia en el
uso de recursos públicos en salud (11), y; algu-
nas instancias de diálogo y desarrollo de consultas
ciudadanas (presenciales o virtuales) acerca de te-
mas de creciente interés de la ciudadanía (defensa
de derechos en salud, protección del medio am-
biente, distribución y calidad de fármacos, entre
otros). Para los encargados de participación en
los Servicios de Salud, “este nivel de participación ha
permitido que desde estas instancias, se pueda ejercer cierto
control social sobre la gestión en salud. Los dirigentes se
han convertido en referentes válidos ante las autoridades
locales, regionales y nacionales. Los Consejos Consultivos
de Salud…en sectores de mayor vulnerabilidad, se han
convertido en redes de solidaridad”.
Sin embargo, en el sector, se aprecia una dis-
tancia y falta de continuidad en el discurso acer-
ca de la necesidad de avanzar en procesos más
sustantivos de participación social en salud, como
por ejemplo, el apoyo a procesos de planificación
local participativa en marcos crecientes de des-
centralización político administrativa; la búsqueda
de la equidad y pertinencia cultural de las accio-
nes de salud; la transversalización del enfoque de
derechos y ejercicio de la ciudadanía activa en el
desarrollo de una agenda de inclusión y protec-
ción social sostenible. Existiría una permanente
tensión entre la participación representantiva y la
participación directa, entre relaciones de carácter
más democrático y relaciones más bien clientela-
res, paternalistas, y populistas, facilitando - desde
la lógica del estado - el acceso a la oferta, más
que una respuesta a la demanda ciudadana. En un
marco de creciente desconfianza entre la ciudada-
nía y las instituciones públicas, para los dirigentes
sociales, “uno de los grandes obstáculos, son los mecanis-
mos legales que excluyen a la población para el trabajo en
conjunto (…) que limitan su incidencia y participación.
Uno de los grandes desafíos, es potenciar los consejos con-
sultivos o espacios de participación, para que puedan sen-
tirse parte de la construcción de lineamientos e iniciativas
que tengan un impacto directo en la población”…
La propia ciudadanía ha buscado otros cami-
nos para expresar demandas y poner temas en la
agenda pública. Ha ejercido una participación di-
recta, mostrando una orgánica que ha permitido
que ciertas demandas se hayan transformado en
iniciativas legales que han dado origen a derechos
y garantías en salud 7 . El uso de los Medios de
7 La Ley Ricarte Soto, por ejemplo, muestra cómo el uso de distintas estrategias de participación ciudadana más allá de los marcos
institucionales, se ha traducido en garantías exigibles y mecanismos de control ciudadano sobre la gestión y uso de recursos del
programa, tales como el Comité de Evaluación Priorizada y Comisión de Vigilancia Ciudadana.
49
Cuad Méd Soc (Chile) 2018, 58 (3): 47-52