ORIGINALES:
Escenarios Actuales
equipos o por ciertos liderazgos al interior de las
instituciones, al mismo tiempo que son resistidas
por otros funcionarios. Esto revela cómo las mis-
mas instituciones, en especial en el sector de la
salud, están formadas por capas geológicas que han
sedimentado a lo largo de los diferentes proyectos
de modernización del Estado y de sus políticas
públicas (8). Conviven así, en ellas, distintas racio-
nalidades y culturas con ideas de desarrollo y de
gestión diversas, así como con diferentes imagi-
narios de la ciudadanía, lo que puede llevar a que,
desde la experiencia social de las personas con las
instituciones, la relación de servicio sea episódica
y fragmentaria.
participativo. Aquí advertimos la distinta natura-
leza de las relaciones que dan origen a la interfaz
de la participación en salud que estamos descri-
biendo: no se pueden superponer prácticas ni ca-
tegorías analíticas desarrolladas al alero de rela-
ciones distintas, a riesgo de adoptar un enfoque
normativo que restrinja, a priori, la capacidad de
comprender las múltiples interpelaciones a las que
están sometidos los actores en esta interfaz.
La participación en el campo de la gestión de
los programas de salud contiene interpelaciones
del tipo derechos de los pacientes, cuyas definiciones
y prácticas se ubican discursivamente en el plano
terapéutico. Pero estas interpelaciones son extran-
jeras, provienen desde la relación de servicio que
hemos descrito anteriormente, e intentan regular
la relación terapéutica a través de instrumentos
como protocolos de acción, metas y compromisos
de gestión. La relación de servicio es, en este sen-
tido, posterior a la relación terapéutica. La acción
estatal influye así sobre la acción profesional y, a
través de ella, sobre la experiencia de los pacientes
en los dispositivos de salud. No son de extrañar
las dificultades que tienen los profesionales de la
salud para inscribir su quehacer en el marco de un
espacio público participativo, al tener en cuenta
que el espacio organizacional de la provisión de
salud ha sido históricamente normado, primero,
desde la beneficencia y luego desde la tecnología,
siendo el hospital el escenario principal de puesta
en obra de dichas racionalidades.
Aquí se hace muy pertinente la pregunta de
David Armstrong: ¿Cuándo se puede comenzar
a hablar de agencia de los pacientes? (14). Su re-
corrido, si bien es teórico, va develando cómo,
desde la concepción parsoniana del rol de en-
fermo, que deja poco o ningún espacio a la idea
de agencia autónoma de los pacientes, se ha ido
abriendo a lo largo del siglo XX y hasta nuestros
días un espacio, más bien de reflexión ética que
de intervención práctica, que ubica al paciente
en otro estatus dentro de los encuentros clínicos.
En el encuentro clínico parece ineludible la dele-
gación de ciertas decisiones en el profesional, lo
que, por una parte, está ligado al tipo de afección
que aqueja al paciente. Así, por ejemplo, los esta-
dos de trauma, delirio, u otros, dejan al paciente
como un receptor de intervenciones. En otros ca-
sos, como el de infecciones agudas, se espera que
el paciente coopere poniendo en práctica lo que
se le prescribe. Finalmente, en estados crónicos el
profesional debe ayudar al paciente a ayudarse a sí
mismo, lo que lo deja como un socio que recibe
consejos de un profesional o equipo de salud (15).
RELACIÓN TERAPÉUTICA
La participación en las decisiones terapéuticas
ha corrido por un canal separado de la partici-
pación en la gestión pública que acabamos de
describir. Esto es en gran parte explicado por la
prerrogativa decisional que tienen los médicos
en particular y las jerarquías de los profesionales
de la salud, en general. La configuración de este
espacio de encuentro entre profesionales de la
salud y pacientes, ha carecido de reflexión en tor-
no a su carácter de espacio público. Al contrario,
constituido históricamente bajo el paradigma de
la beneficencia, en hibridación con el paradigma
científico, los espacios de salud pública han con-
cebido la intervención y la producción de cono-
cimiento del otro desde la asimetría y la preva-
lencia de un modelo estatal científico-burocrático
(12), que ancla las decisiones de salud en modelos
estadísticos, evidencias o protocolos alejados de
la discusión ciudadana. Desde la época de post-
guerra se comienza a romper la proximidad entre
médico y paciente, celebrándose periódicamente
y con mayor fuerza el matrimonio entre medicina, bio-
logía e industria (13). El nacimiento de la biome-
dicina marca una inflexión crucial en la relación
terapéutica que estará, en adelante, determinada
por la relación tecnológica, que describiremos en
el apartado siguiente.
El tipo de participación que antecede a la bio-
medicina se relaciona con un contacto más cer-
cano entre el médico, la identidad del paciente y
sus condiciones de vida. Como señalamos, este
antecedente marca la apertura a un trabajo clí-
nico que no estaba sometido tan fuertemente a
la presión asistencial y sanitaria de la gestión de
la salud. Ahora bien, la existencia de una mayor
proximidad entre profesional de la salud y pacien-
te no establecía ipso facto un escenario plenamente
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Cuad Méd Soc (Chile) 2018, 58 (3): 37-45