100% Fitness Mag - Anno VIII Settembre 2014

#PEDIATRA Perché i Medici sbagliano Dottor Carlo Alfaro http://bit.ly/1dzh7MF “Errare è umano” e “La Medicina non è una scienza esatta”, ammonisce la saggezza popolare. Gli errori sono in una certa misura connaturati ad ogni attività umana, e, ancor di più in una materia complessa come la Medicina, l’errore rappresenta un rischio costante. Per “errore” in campo sanitario si intende un fallimento, non attribuibile al caso e quindi evitabile, nella pianiﬁcazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni, che determina il mancato raggiungimento dell’obiettivo desiderato. Conseguenza degli errori sanitari è “rischio clinico”, cioè la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso (danno o disagio) imputabile alle cure sanitarie prestategli. L’errore sanitario non è mai “colpa” del singolo individuo, ma richiede un’analisi attenta del sistema che l’ha prodotto. Se ci si limita a identiﬁcare solo la responsabilità individuale di chi ha commesso l’errore, non si indagano le cause di tale azione, che solitamente hanno un’origine a monte. Per esempio, la somministrazione di un farmaco sbagliato non è solo l’errore di chi la esegue, ma, ripercorrendo tutte le fasi del processo di lavoro, potrebbero esserci stati insufficiente addestramento del personale, errore di prescrizione o di trascrizione della terapia, modalità sbagliata di conservazione 8 100% Fitness Mag Settembre 2014 dei farmaci che rende possibile lo scambio di prodotti, errori di comunicazione e comprensione a più livelli, ecc. L’attenzione dunque va spostata dall’individuo che ha materialmente commesso l’errore alla catena di eventi che lo hanno determinato, per cui l’analisi dell’errore diventa analisi delle cause di errore e analisi dei processi che possono consentirlo. In altre parole, non è importante individuare “chi” ha sbagliato, ma valutare “come, quando, dove e perché” i meccanismi di difesa hanno fallito. Un’eccessiva “cultura della colpa medica” ha incoraggiato nei professionisti della salute, per il timore di contenziosi medico-legali legati all’errore sanitario, un atteggiamento difensivo caratterizzato dall'abuso di procedure inutili e dall'elusione di quelle efficaci, ma gravate da rischi, il che poi ﬁnisce per essere controproducente ovviamente per gli stessi pazienti, che si sentono falsamente tutelati, ma in realtà sono danneggiati, dall’esecuzione di esami e ѕɅ

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