ПОВ - Page 46

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4 ( 26 )’ 2016
пищевода , желудка , тонкой и толстой кишки . Так , например , первичная меланома пищевода составляет всего 0.1-0.2 % всех злокачественных поражений пищевода [ 10 ], и к 2011 году в мировой литературе встречается упоминание лишь о 337 [ 15 ] случаях первичной меланомы пищевода [ 23 ]. Первичная же меланома желудка насчитывает всего 11 случаев , описанных к 2015 г . в мировой литературе [ 9 ]. Данных о случаях первичной меланомы других локализаций в верхних отделах ЖКТ нами не было найдено .
Вторичные же поражения ЖКТ при диссеминированной меланоме диагностируются при жизни в 1-9 % случаев [ 2 ], тогда как при аутопсии больных , умерших от прогрессирования меланомы , подобное поражение отмечается у 58-60 %, что вероятнее всего связано с отсутствием клинических проявлений и недостаточным обследованием этих больных [ 9 , 18 ].
Для меланомы характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование . На начальном этапе процесс метастазирования захватывает лимфатические узлы ближайшего регионарного коллектора , а при гематогенной диссеминации метастазы меланомы локализуются преимущественно в костях скелета , легких , печени , головном мозге , реже в сердце , органах желудочно-кишечного тракта , надпочечниках , селезенке .
У ряда отечественных и зарубежных авторов имеются наблюдения метастатического поражения желудка , кишечника , желчного пузыря , поджелудочной железы , при которых у 1 / 3 больных первичную опухоль обнаружить так и не удается , или она могла быть удалена многими годами ранее [ 20 ].
Частота метастатического поражения при меланоме без выявленного первичного очага в ЖКТ составляет 68 % в печени , 58 % – в тонкой кишке , 22 % – в толстой кишке , 20 % – в желудке , 12 % – в двенадцатиперстной кишке , 5 % – в прямой кишке и в 1 % случаев – при поражении ануса [ 19 ]. Главной особенностью отдаленных метастазов меланомы , что обусловлено ее биологическими свойствами и агрессивным течением , является их множественность .
Чаще всего меланома верхних отделов ЖКТ протекает бессимптомно , однако если клинические проявления и имеются , то они крайне неспецифичны и соответствуют таковым при других злокачественных образованиях . Обычно это дисфагия , боль в эпигастрии или за грудиной , желудочно-кишечное кровотечение , потеря веса , кишечная непроходимость [ 17 , 25 ].
На настоящий момент не существует единого подхода к диагностике и лечению меланомы слизистых оболочек в целом , в частности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта .
По данным мировых исследователей , как правило , для морфологической верификации как метастатических , так и первичных поражений требовалось не только гистологическое , но и иммуногистохимическое исследование [ 12 ].
В случае диссеминированного процесса большинству больных проводится системная лекарственная терапия , однако ее результаты остаются недостаточно удовлетворительными , так как этот тип опухоли характеризуется частичной химио- и радиоустойчивостью . Данная устойчивость объясняется наличием у меланоцитов имманентных генетических свойств , предназначенных для защиты окружающих кератиноцитов от УФ-индуцированного повреждения . Так , при метастазах меланомы в желудочно-кишечном тракте 5-летняя выживаемость составляет 6 % с медианой выживаемости 7.5 месяцев . При первичной меланоме желудочно-кишечный тракта 5-летняя выживаемость – 14 %, медиана выживаемости – 12.5 месяцев [ 2 ].
К сожалению , найти большего количества информации нам не удалось , т . к . системные данные о меланоме ЖКТ , как о первичной ее форме , так и о метастатической , освещены в мировой литературе в недостаточной мере [ 25 , 26 ].
В Российском онкологическом научном центре имени Н . Н . Блохина за период с 2005 по 2015 гг . с меланомой верхних отделов ЖКТ были обследованы 17 пациентов : 10 мужчин и 7 женщин – в возрасте от 41 до 68 лет , средний возраст составил 53,8 года ( см . табл .).
У 2 пациентов из этой группы ( 11,7 %) диагностирована первичная меланома пищевода , в остальных же случаях ( 88,3 %) поражение было вторичным , с локализацией первичного очага на коже . У первой
Таблица . Распределение больных меланомой по полу и возрасту
Пол
Количество пациентов
Средний возраст
Min возраст
Max возраст
Мужчины
10 ( 58,9 %)
51,7
43
62
Женщины
7 ( 41,1 %)
55,1
41
68
Всего
17 ( 100 %)
53,8
41
68
Н . А . Матвиенко и соавт . Эндоскопическая диагностика меланомы верхних отделов желудочно кишечного тракта 45
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4(26)’2016 пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Так, например, первичная меланома пищевода составляет всего 0.1-0.2% всех злокачественных поражений пищевода [10], и к 2011 году в мировой литературе встречается упоминание лишь о 337 [15] случаях первичной меланомы пищевода [23]. Первичная же меланома желудка насчитывает всего 11 случаев, описанных к 2015 г. в мировой литературе [9]. Данных о случаях первичной меланомы других локализаций в верхних отделах ЖКТ нами не было найдено. Вторичные же поражения ЖКТ при диссеминированной меланоме диагностируются при жизни в 1-9% случаев [2], тогда как при аутопсии больных, умерших от прогрессирования меланомы, подобное поражение отмечается у 58-60%, что вероятнее всего связано с отсутствием клинических проявлений и недостаточным обследованием этих больных [9, 18]. Для меланомы характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование. На начальном этапе процесс метастазирования захватывает лимфатические узлы ближайшего регионарного коллектора, а при гематогенной диссеминации метастазы меланомы локализуются преимущественно в костях скелета, легких, печени, головном мозге, реже в сердце, органах желудочно-кишечного тракта, надпочечни ,4aK`t-t.-t--t/t.-K(4`4c-4,4/`-ta-t`t`,-t/t/tbaH4.4-,4`4`,t-t-/tbaH4,4,`/`4/,4.4/4-tc``tc4/t,4,t.c-4-t/t.4c4/4-t`,4`t`,4`.4a-t`t./,/4//`4,4--t/t.4c4--t.`-4., 4..4b4-ta/t.4., 4--t.a/t/,/4/`-b`4c4//-4--t.`-4/a/t/.B--t.-t-b4/`4.4./`/`4baH4` K4,t/.c4/tbaH4/-t`4,.4a/t`c4//`at/.c4/,t/t,4`4`-.4`c4`,4.4.4/t-H4`-4,4-t``tc4.4..4//t,4/4/,.,4,tb`c`-4,4.-t/t,4/4/t/,.4/4.4,/-4,4/4.4`4,4/t-t-ȞK),4`t`/`,4/4-t`,4`t`,4`.4a-t`t./,/4//`4,4--t/t.4c4/`4.4/4-t.,4/t//4-H4,t-t-4,bc,.-t/t/t/,/4/-t`4,.4a/t/,/4/a,4,,4,4%&(4`t/`t`,4,.c-t` H4,4/-ta-t/t.  N H8$4,4`//t./.H4..4b4.-K H8$4,`/.`t`/.H4..4b4.-K H8$4,4--t.`-4.-K LH8$4,4-4,-t/t,4-4a,4`.4/-t`4`t`/t/.H4..4b4.-K IH8$4,4/`4c/4/.H4..4b4.-H4.4, IH4`t.`a,4-t,$4/`4.4//`4,4--t/t.4.4,4/t``t,NWK4$.,4,/t/.H4/`t/,t-t/t/t/`t`c4c/`-4,4.-t/t/tbaH4/4-t`,4`t`,4-/,4/4-t.,4/t//4b4a`/4/,t``t./,.-t/t/-t-H4,t.4/./,.4a-t`t..4/4.4`t,/.t`t`,,4/4.4.4,4,`4-t`t`t.4,/tb/4`-ta-t/t.4-t/ 4c,.c-t``tc4.4aH4/4/t/--t`t`,-t/t/t/`t`c ),4bt-H4,`t-t,/4/4-t.,4/t//4,4,-t`4at/t.4aH4/`-4-t./,4%&(4/`4/`-t.,4-t`4,t-t`t`t.4/4/`//4/t/4/-4/t,4./4-t`t..4...4/t.4a-t`t..4-H4/`4/Bc,.-t/t.4c4.4.4/4-tc``tc4`/4//t.4.`4,4.t/t-H4/t-t`t/-ta.4a4.4a/tb4.`t//`,-t``t`,`c`4`,4./,b/4/`4.4-4`4`,.4aH4-./.,4a-t`t`,-t/t/tbaB/,t`4,4-/,,4/t.4caK4',tba/t/4ct`/4-4.4`ta4,4,.4c4,t/.c4,4ct/.4,,4`t``4.4.4.4..4-,4,`4`-4.4/t/.K4--t.`-4/a/t/t..4b4-ta/t/-H4.`4/,/`-ta-t/t.4-K4//`-t`4c4,-t`t, 4..4b4-ta/t,4c4/t-t/`4/at/-4.4/4/`t`cMWK't,4/t,4`t`/cbt.4.H4/4//4-t/t`4/t-H4`t`bt-t`t`,`-t`4-t-4.4/t/,/4//-4at/-4,4.4-4.4,4,/t/`t`.4.-H4.4.-ta-t/t.4c4/4-t.,4/t//4b4`t..4-.4`t`baB/,t/./a-t.4,4a-t.// 4,4a,4`t`/t/`t`.4`t..4-.4`t`/.H4/,t/./a..--t.`-4/a/t/t..4b4-ta/t/,/4``4,4.`, '/4-4,4/t/tb/4/4.4`4/,baH4.4`t`t.-t-4/,,4`-t.-t.K4.,4.4/`4,4,.4./-4.c4/4/`4a4/./,.4a-t`t./.H4,-t`4.4a4.4.,4a.4.4.,4.4/4-t`,4`t`,4`.4a-t`t..4aK4`,4.4.4/-t`4,.4a/tbaH4//`4,4--t/t.4.H4``4-t,t/,,4./`tc4/t-B`/.c4./4,.4`t`/./,.4a-t`t./-K4/t/4.4.4/4/4`/t/,.4`t`/at.4/4.4a-t`t./-H4.4`t`t.-t-4/,,4/t.4-HLK$4`t.`a,4-H4-4.4`t`t-t/4.4/t.4`4/,,4/t/t/,/4/`4/a-t`t`t,4,t/.c4b4.4/t`t`,`4,t/.c4/tbaH4/`4/,/-4.4``tc4`t.4`t`-t/4/t,4c4.-t.,4`4`t`,-t/t/t,4c´`-t`4,4/.4c4/-4/t,4./4-t-H4`4-t-`.c4`,4`b4/`t`,4c``tc4/t-t-4/`t`,4`/a/t/4`-4/,.-t`,/`4.4`-t.c4/tb/4. 4`,4.4.,4.4ct`/`4`.4/4//`at/..at,4`4,4.`-t`4.4-`-t``tc4a,4`t`.4a/t/.H4at.4/4.4/H4.4`4,4-4.4/``t`/.ta.4,/`t`c4c4%4,4/t/t,4c4``t`/.ta.4,/`t`c4/,tbc`t/tc-t``tc4/t,4..4a.4-t/`4/4-t.,4/t/a.4`/,4.4/4/4,4/t-t/t`/tbaH4,-t/t-t`.4a-t`t..4aH4`t,/.t`t`,/`4-t-4/t,4-/t,4a-t/t/tbaH4-4.c4-,4bt.4`b4/.`4`-,4cbt.4aH4.-t`4,4`.4/t/a.4`/,4/`4() t.4/t-4`a.4`4/,,4/t/t/,/4//,`4-t--4-t/t.4cˈ4(,4.4/`4./4-t`,4`t`,4-,4aH4/4-t.,4/t//4b4,4--t.`-4/a/t/t..4b4-ta/t//4``4,4.`-BKt.-t`/tcc4,b-.4,,4-t/4/`t`c4`t/`t`,4,.c-t` H4`H4/4-t-4.4,4/t/.H4,b-.4,,4-t/4/`t`. ˍH4/4-t`tca-t,4'`4.4/-t`4,.4a/t/.H4/4-t.,4/t//4-H4--t.`-4/a/t/t..4b4-ta/tb.H4``4,4.`, Kt.-t`/tcc4,b-.4,,4-t/4/`t`c8$ŒM K4/4-t-4.4,4/t,4,b-.4,,4-t/4/`t`.8$ LH4/4-t`tca-t,̗K&4`t/-,4.-t/t.4c4/t,4.t`.4,t/.c4b4-t,/4./..4a-t`t`,,4.4/ta4/`4/4,4a.4.4/t,4/4/t-H4`-4,4./`tc 4`.4`t.4`t`-t/4/tb-H4-4,4/t/tb-B/4/4-t.,4/t//4-H4%&(4.,4.4/4/-t`4,.4a/t/.H4-t-H4a4/`4/4-K4`,4.4.4//4-t`,4`t`,4`.4a-t`t./.K4/`t,-tbt-t/tb4,4/4.4`4/,/.H4..4`-t`4,4```4-H4,/t-t-4/`t`,4`/a/t/.H4/4-t`4-H̍K K$4(4/`t`t.4.t`t.//4//t././,.4a-t`t.//4/t,4`a/t//4a-t/t``4-B.4/4-t/t.4'K'K4$t./at.4/t,4-,4/-t`4.4/-4`H H4// MH4,,ˈ4`H4/4-t.,4/t//4/.H4,-t`4at/t.4aH4/`-4-t./,4%&(4,tb..4/,t`t.-t-4/,,4/tbŒM4/,4a.4-t/t`/, L4/4`-a.4/H4. 4--t/tbt.4/H8$4,4,/-`4,4`t`-H4/` B-4/ 4.-t`4`t`4-t-4/t.4.H4,/-`4,4`t`4`t/`t`,4,.4. L4,/-4, 4`t/ 4`,4,t.ˊK( 4/,4a.4-t/t`/,4.4-4ct`/.H4,`4`//b LK JH4-4.4,4,/t/`t`.4`4/,,4/t,4/-t`4,.4a/t,4c4/4-t.,4/t//4,4/.4bt-t,/-4, 4,4/`t`,4.c4/tbaB--H4`t.`a,4caH  JH4//`4,4--t/t.4-H4,tb./4,`/`4.4a/tb/ 4`B./.,4..4-,4a.4-t.H4/-t`4,.4a/t/,/4/a,4,,4/t,4./--K4(4/-t`4,/.B(,4,t..4a, 4(4,4`t/`4-t-4-t.-t/t.4-H4,t/.c4/tbaH4/4-t.,4/t//4/.H4//4//.`4.4,/-`4,4`t``´'/.‚&/..4a-t`t`,//,4a.4-t/t`/,(t`4-t-4/t.4.H4,/-`4,4`t`Z[4,/-`4,4`t`X^4,/-`4,4`t`'4`-a.4/tb‚L N IJBLK ‚ ‚%-t/tbt.4/tb‚ K IJBMK B B$`t-t,/M L JBL B'K$ 4'4,4`,.4-t/t./4.4`t/,4,`4+t/t-4/`t.//.4a-t`t.,4c4-4.4,4,/t/`t`.4.,4/4-t.,4/t//4b4,-t`4at/t.4aH4/`-4-t./,4--t.`-4/a/t/4..4b4-ta/t/,/4``4,4.`, B